1. 기초사실

가. 당사자들의 관계 원고는 보험회사이고, 피고는 원고와 사이에 보험계약을 체결한 피보험자이자 보험수익자이다.

나. 이 사건 보험계약 체결 경위 원고는 2010. 9. 30. 피고와 사이에 ‘100세건강보험’ 계약을 체결하였는데(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다), 그 보험약관 이하 '이 사건 보험약관'이라 한다

중 이 사건과 관련된 주요 내용은 아래 표 기재와 같다.

담보종목 보상하는 사항 신종합 입원

1. 회사(원고를 의미한다. 이하 같다)는 피보험자(보험대상자, 피고를 의미한다. 이하 같다)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받는 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당, 질병당 보험가입금액을 한도로 보상하여 드립니다.

구분 보상금액 입원실료 입원제비용 입원수술비 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다) 상급병실료 차액 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만 원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)

5. 회사는 하나의 상해(동일 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다), 동일한 질병 또는 하나의 질병 의학상 관련이 있다고 의사가 인정하는 질병은 동일한 질병으로 간주하며, 동일한 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로...

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