근로복지공단 | 기타-진료비 | 2018-1126 | 기각
진료비 부지급 처분 취소 청구(혈관성형술)
기타-진료비
기각
20191209
제1수지 첨부절단에 시행한 자163가(3) 혈관성형술
청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.
1. 처분 내용가.청구인은 재해자 최○○에게 2017. 11. 2. 좌측 엄지의 첨부 절단 손상에 대해 동맥봉합술 및 신경봉합술을 시행하고, 수술료를 OA633 혈관성형술(직접봉합)-기타×1.0, S4604014 신경봉합술-수족지부/제2수술×1.0으로 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 신경봉합술은 인정하였지만, 혈관성형술에 대해서는 사지말단부위 단단봉합술은 혈관결찰술로 인정하도록 되어 있다는 이유로 OA633 혈관성형술을 불인정한 대신 O2073 혈관결찰술-기타로 인정하여 수술료 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장상기 환자는 절단된 조직 내에서 동맥과 신경을 확인하고 이의 봉합을 통해서 수지의 생존을 확보한 예로서 이의 삭감은 부당하니 재가하여 주시기 바람.3. 사실관계가.재해자는 2017. 11. 2. 발생한 업무상 재해로 상병명 ‘좌측 엄지의 절단(첨부), 좌측 엄지 수지 신경의 손상, 좌측 엄지 혈관 손상’을 승인 받은 자로서 청구인의 의료기관에서 2017. 11. 2. - 2017. 11. 22. 입원 요양하였다.나.청구인은 좌측 엄지의 nailbed 1/2 level 절단 손상에 대해 Arteriorrhaphy, Neurorrhaphy 시행하고, 수술료를 OA633 혈관성형술(직접봉합)-기타×1.0, S4604014 신경봉합술-수족지부/제2수술×1.0으로 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.다.원처분기관은 사지 말단부위 혈관손상에 대한 단단문합술 산정기준(보건복지부 고시 제2010-115, 2011. 1. 1. 시행)에 따라 OA633 혈관성형술을 불인정한 대신 O2073 혈관결찰술-기타로 인정하여 수술료 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견엄지 첨부의 연부조직의 절단으로 혈관성형은 기술적으로 불가능하며 수술기록에서도 단단문합을 한 것으로 되어 있어 혈관결찰로 조정하는 것이 타당함.5. 관계법령 및 규정 등가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구) 등나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)라.사지 말단부위 혈관손상에 대한 단단문합술 산정기준(보건복지부 고시 제2010-115, 2011. 1. 1. 시행)6. 판단 및 결론사지 말단부위 혈관손상에 대한 단단문합술 산정기준(보건복지부 고시 제2010-115, 2011. 1. 1. 시행)에 따르면 사지말단부(요척골 또는 경비골 동맥이하)의 혈관의 단단문합술(end to end anastomosis)은 자-207다 혈관결찰술-기타(O2073) 소정점수로 산정하도록 되어 있고, 재해자의 수술기록에서도 단단문합술을 시행하였음이 확인됨에 따라 O2073 혈관결찰술로 인정한 원처분은 정당하다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.