근로복지공단 | 기타-진료비 | 2015-4483 | 기각
진료비 부지급 처분 취소 청구 건
기타-진료비
기각
20190916
장기환자에게 실시한 오코너 핑거 덱스트리티 검사(EY782), 변형된 바델지수(EY77
청구인의 심사청구는 이유가 없으므로 “기각”함이 타당하다.
#사례1. 2015 심사결정 제4483호? 장기환자에게 실시한 오코너 핑거 덱스트리티 검사(EY782), 변형된 바델지수(EY772)등은 증상고정상태로 불필요한 검사로 기각한 사례1. 처분내용청구인은 산재환자 “김**”에게 2014. 12. 26., 2015. 1. 26., 2015. 2. 27. EY782수지기능검사(오코너 핑거 덱스트리티) 및 EY772일상생활동작검사(변형된 바델지수)를 실시하고 원처분기관에 진료비로 청구하였으나,원처분기관에서는 상기 검사는 월1회 산정하도록 되어 있으나, 같은 달에 EX780수지기능검사, EY781수지기능검사(젭슨 수부평가), EY771일상생활동작검사를 동시에실시하고 청구하여, EY782수지기능검사(오코너 핑거 덱스트리티) 및 EY772일상생활동작검사(변형된 바델지수) 46,360원을 과다청구로 부지급처분 하였다.2. 청구인 주장원처분기관이 청구인에게 행한 EY782수지기능검사(오코너 핑거 덱스트리티), EY772일상생활동작검사(변형된 바델지수)의 부지급처분을 취소하라는 결정을 구함.3. 사실관계1) 상기 환자는 2000. 4. 20. 사업장내 식당에서 어지럽다며 쓰러지는 사고로, “소뇌부출혈, 급성뇌수두증, 뇌혈관 동?정맥기형, 신경인성방광, 전립선비대증, 뇌출혈로인한 인격변화, 정신병적 장애, 좌측 대퇴부 경부골절, 기타 혈관성치매, 방광결석, 요로감염, 흡인성 폐렴”의 상병으로 요양 승인되어, 2014. 12. 24. ~ 2015. 2. 28.(67일)기간 청구인 의료기관에서 요양 중으로,2) 청구인은 2014. 12. 26., 2015. 1. 26., 2015. 2. 27.에 상기 환자의 수부기능및 일상생활수행능력을 평가하기 위한 EX780수지기능검사, EY781수지기능검사(젭슨수부평가), EY782수지기능검사(오코너 핑거 덱스트리티), EY771일상생활동작검사,EY772일상생활동작검사(변형된 바델지수)를 같은 날 각각 실시한 사실이 확인된다.4. 전문가 의견근로복지공단 본부 자문의사 소견1) 자문의사 1: 청구인의 관련 자료를 검토한바, 환자는 뇌손상으로 인해 독립적인생활이 어려운 것으로 평가되는바, 1개월 단위로 손 기능검사를 반복적으로 시행하는것은 임상적인 의미가 없는 불필요한 검사로 판단됩니다. 따라서 수지기능검사(오코너핑거 덱스트리티) 및 일상생활동작검사(바델 지수검사)를 조정한 원처분이 타당할 것으로 보입니다.2) 자문의사 2: 검사를 시행할 수 없는 상태이므로 인정하기 어렵다고 사료됨.5. 관계법령 및 규정 등보건복지부 고시 제2015-25호『건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수』제1편제2부제2장제3절 [외피, 근골 기능 검사], 너-771(EY771, EY772), 너772(EX780, EY781, EY782)※ 항목별 검사방법EY771일상생활동작검사: 식사하기, 이동하기, 세면하기, 목욕하기, 용변보기, 걷기, 계단오르내리기, 옷 입고 벗기, 대변조절 및 소변조절의 10가지 항목을 각각 환자에게 시행시킨 후 사용되는 지수들 바텔 지수, 변형된 바텔지수, FIM(Functional independence measure), PULSUS, PECS, AMPS, COMP등을 이용하여 지수를 계산한다.EY772일상생활동작검사(변형된 바델지수 등을 이용한 경우): MBI, Katz index 등의 일상생활동작 수행과정을 먹기-입기-개인위생-이동 등의 각 항목별 평가EX780수지기능검사: 악력측정계를 사용하여 장악력과 악력을 측정 및 여러 가지도구를 이용하여 손의 기민성을 측정EY781젭슨 수부 평가검사: 글씨 쓰기, 카드 뒤집기, 작은 물건 집기, 먹기 흉내,장기말 쌓기, 크고 가벼운 물건 옮기기, 크고 무거운 물건 옮기기 등 7가지 동작에 대한 우성수와 비우성수의 수행 시간을 각각 측정EY782오코너 핑거 덱스트리티: 핀 옮기기, 카드 넘기기 등의 각 종 섬세 수부기능평가 기구 및 도구를 이용하여 수부의 섬세기능 및 조화기능을 평가6. 판단 및 결론청구인은 부지급처분된 수지기능검사(오코너 핑거 덱스트리티) 및 일상생활동작검사(바델 지수검사)의 지급을 주장하나,진료기록지, 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단해보면,상기 환자는 재해일로 부터 14년 이상 경과한 자로 사지마비, 인지기능 저하, 근력저하 상태이며, 더 이상의 치료효과를 기대하기 어려운 증상고정 상태로써, 1개월 단위로 수지기능검사(잽슨 수부 평가검사, 오코너 핑거 덱스트리티 검사), 일상생활동작검사(변형된 바델지수 등을 이용한 경우)를 시행하는 것은 의학적, 객관적 타당성이 떨어지며, 반드시 필요한 검사로 볼 수 없어 인정할 수 없다. 이에 원처분기관이 청구인에게 부지급처분한 EY782수지기능검사(오코너 핑거 덱스트리티) 및 EY772일상생활동작검사(수정된 바델 지수검사) 46,350원은 산재보험 진료비로 인정되지 않는다.그러므로 청구인의 심사청구는 이유가 없으므로 “기각”함이 타당하다.