2. 당심에서 제기된 반소청구에 따라, 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 8,351,870원과 이에 대하여 2006. 5. 21.부터 2007. 11. 30.까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

3. 항소비용 및 반소로 인한 비용은 원고(반소피고)가 부담한다.

4. 제2항은 가집행할 수 있다.

가. 본소 : 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라 한다.)의 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라 한다.)에 대한 2006. 4. 28. 자동차보험수가분쟁심의회 결정에 기한 진료비지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

나. 반소 : 주문 제2항과 같다(피고는 당심에서 반소를 제기하였다.).

2. 항소취지

제1심 판결을 취소한다. 본소 청구취지와 같은 판결

1. 기초사실

가. 소외인은 2005. 10. 14. 서울 중랑구 면목 1동 동부간선도로 장안교 밑에서 피고의 피보험차량으로부터 교통사고(이하 ‘이 사건 교통사고’라 한다.)를 당하여 경추부 및 요추부 추간판탈출증을 입고 2005. 11. 8. 원고가 운영하는 (이름 생략)병원에 입원하여 2005. 11. 9. 경추부 추간판탈출증(경추 3/4, 4/5번간)에 대한 인공디스크 치환술 및 골융합술을 받고 2005. 11. 16. 퇴원하였다.

나. 피고는 2005. 11. 17. 소외인에게 진료비 상당의 보험금 8,183,200원을 지급하여 소외인이 2005. 11. 23. 원고에게 위 보험금 중 8,180,000원(이하 ‘이 사건 진료비’라 한다.)을 납부하였고, 피고는 원고로부터 소외인에 대한 2,564,140원의 자동차보험진료수가지급청구를 받고 2005. 12. 21. 원고에게 2,479,530원을 지급하였다.

다. 피고는 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 ‘심의회’라 한다.)에 이 사건 진료비에 대한 심사를 청구하였고, 심의회는 2006. 4. 28. ‘원고는 피고에게 이 사건 진료비 중 7,550,000원과 이에 대한 지연손해금을 반환하고, 2006. 5. 20.까지 심사수수료 801,870원을 지급하라.’는 심사결정(이하 ‘이 사건 심사결정’이라 한다.)을 하였다.

【인정근거】다툼 없는 사실, 갑제1, 3, 7호증, 제8호증의 1, 2, 3, 제9호증, 을제1호증의 2, 제2, 3, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 판단

가. 본소청구에 관한 판단

(1) 주장

원고는, 원고가 소외인의 기왕증인 경추부 추간판탈출증 치료를 위하여 인공디스크 치환술 및 골융합술을 하였고 원고는 이 치료 및 수술비용을 소외인으로부터 직접 받았으므로 이 사건 진료비는 심의회의 심사대상에 해당하지 아니하거나, 이 사건 진료비 중 7,550,000원 부분은 이 사건 교통사고로 인하여 소외인이 입은 경추부 추간판탈출증 치료에 꼭 필요하고 상당한 범위 내의 것이었음에도 심의회가 피고의 심사청구를 받아들여 이 사건 심사결정을 한 것은 부당하다고 주장을 하면서, 피고에 대하여 이 사건 심사결정에 따른 진료비 반환채무는 존재하지 않는다는 확인을 구한다.

(2) 심의회의 심사대상 여부

자동차손해배상보장법의 위임에 의하여 제정된 자동차보험진료수가에 관한 기준(이하 ‘진료수가기준’이라 한다.)은 보험사업자 등으로부터 보험금 등 또는 가불금의 지급을 받았거나 이를 지급받을 교통사고 환자가 의료기관에게 진료비를 변제하는 경우에도 적용되고(진료수가기준 제3조 제1항 제2호), 소외인이 피고로부터 보험금으로 받은 돈으로 이 사건 진료비를 지급한 사실은 앞서 본 바와 같으므로, 이 사건 진료비에 대하여 진료수가기준이 적용되고 이는 심의회의 심사대상이 된다.

기왕증에 대한 진료비는 진료수가기준 제5조 제2항 제2호 본문에 의하여 진료수가에서 제외되어야 하므로 소외인의 기왕증에 대한 진료비로 이 사건 진료비가 납부되었다면, 지급하지 말아야 할 보험금을 지급한 결과가 되므로 원고는 이 사건 진료비 전체를 반환할 의무가 있다 할 것이고 이는 심의회의 심사대상이 된다.

이 사건 진료비는 심의회의 심사대상이 아니라는 위 주장은 이유 없다.

(2) 이 사건 심사결정의 당부

이 사건 진료비 중 7,550,000원 부분이 이 사건 교통사고로 인하여 소외인이 입은 경추부 추간판탈출증을 치료하는데 꼭 필요하고 상당한 범위 내에 있다는 점에 대하여 보건대, 갑제4, 5, 6, 11, 12호증의 각 기재만으로는 이를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 위 주장은 이유 없다.

심의회의 구성목적, 심의회의 구성 및 운영 내용, 심의위원의 인적 구성과 위촉절차, 전문위원회의 구성 내용과 전문위원의 자격요건, 심의절차 등을 고려하면, 이 사건 심사결정은 합리적인 것으로 봄이 상당하다.

나. 반소청구에 관한 판단

위 인정사실에 의하면, 원고는 법률상 원인 없이 8,351,870원(이 사건 진료비 중 반환결정액 7,550,000원 + 심사수수료 801,870원)의 이익을 얻었고 피고는 같은 금액의 손해를 입었으므로, 원고는 피고에게 부당이득금 8,351,870원과 원고가 구하는 바에 따라 심사수수료 납입기한 다음날인 2006. 5. 21.부터 이 사건 반소장부본 송달일인 2007. 11. 30.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 본소청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 이와 결론을 같이하는 제1심 판결은 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각하고, 당심에서 제기된 피고의 반소청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.