미성년자이므로 법정대리인 친권자 부 B, 모 C

2. 항소비용은 피고가 부담한다.

피고는 원고에게 66,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날부터 2015. 9. 30.까지 연 20%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 항소취지

제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.

가. 원고는 2005. 6. 8.경 피고와 보험기간 2005. 6. 8.부터 2020. 6. 8.까지로 하여 "무배당 베스트자녀사랑보험0505" 보험계약(이하 '이 사건 보험'이라 한다)을 체결하였는데, 이 사건 보험 증권에는 1회에 한하여 암진단비 2,000만 원, 1회에 한하여 고액암 진단비 5,000만 원의 보험금을 지급하는 것으로 기재되어 있다.

나. 랑게르한스-세포 조직구증은 이 사건 보험 약관상 "암" 및 "고액치료비암"에 해당된다.

다. 원고를 치료한 서울대학교병원 소아신경외과 의사는 2013. 10. 17. '원고에 대하여 수술하여 의심부위를 절제하였고, 조직검사에는 병명불명으로 나왔으나 임상적으로 랑게르한스-세포 조직구증 가능성이 매우 높다고 판단한다'는 내용의 진단서(이하 '이 사건 진단서'라 한다)를 작성하였다.

라. 이 사건 보험 약관에는 ["암” 및 "고액치료비암"의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 “암” 및 “고액치료비암"에 대한 임상학적 진단이 “암” 및 “고액치료비암"의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 "암" 및 "고액치료비암"으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다](이하 '이 사건 약관'이라 한다)라고 규정되어 있다.

마. 피고는 원고의 질병을 이 사건 보험 약관상 경계성종양으로 판단하여 원고에게 보험금 400만 원을 지급하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4, 5의 각 기재(가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장

가. 원고의 주장

원고는 이 사건 보험 약관상 암 및 고액치료비암에 해당하는 랑게르한스-세포 조직 구증 진단 및 치료를 받았다. 따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험 증권상의 암진단비 2,000만 원 및 고액암진단비 5,000만 원 등 합계 7,000만 원에서 피고가 이미 지급한 400만 원을 공제한 나머지 6,600만 원을 지급할 의무가 있다.

나. 피고의 주장

1) 이 사건 진단서에 기재된 원고의 병명인 랑게르한스-세포 조직구증은 최종진단이 아닌 임상적 추정에 불과하고, 원고에 대한 병리학적 진단이 존재하지 않으므로, 원고가 암으로 진단받았다고 볼 수 없어 보험금을 지급할 의무가 없다.

2) 예비적으로 피고가 원고에게 암 진단에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다 하더라도 이 사건 보험상 일반암진단비는 2,000만 원이고, 고액암진단비는 3,000만 원이므로 피고는 원고에게 합계 5,000만 원에서 이미 지급한 400만 원을 공제한 4,600만 원만 지급할 의무가 있다.

3. 판단

가. 보험사고 발생 여부

갑 제2, 6호증의 기재, 제1심 법원의 연세대학교 의과대학 세브란스병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 당심의 서울대학교병원장에 대한 사실조회결과에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고는 이 사건 보험 약관상 암 및 고액치료비암에 해당하는 랑게르한스-세포 조직구증으로 진단 또는 치료를 받았고, 이 사건 진단서 및 위 증거들은 이를 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거에 해당된다고 봄이 상당하다.

1) 원고는 2013. 2. 6. MRI 촬영을 하였는데 "1.5cm 크기의 뼈용해성 병변이 외측 정수리 부근 두개골에 두개골 내 낭포성 병변과 함께 있음, 랑게르한스-세포 조직구증이 의심됨(1.5㎝ sized osteolytic lesion in Lt. pariental skull with intracranial cystic lesion, r/o LCH)"이라는 검사결과가 나와 종양제거술을 받았다.

2) 원고에 대한 조직검사 결과 랑게르한스-세포 조직구증을 확진할 수 있는 항원과 종양 세포 자체는 확인되지 않았지만, 종양성 두개 결손으로 강하게 의심되는 점액성 변성(myxoid degeneration), 병소 출혈(focal hemorrhage), 영양실조성 석회화(dystrophic calcification), 만성 염증(chronic inflammation) 등이 확인되었다.

3) 랑게르한스-세포 조직구증의 경우 흐물거리면서 아주 잘 부서지는 종괴로 출혈시 지혈하는 동안 흡입기로 조직이 빨려 들어가서 적절한 종양조직을 얻지 못할 가능성이 있고 그 결과 조직검사상 종양세포가 관찰되지 않는 경우가 있을 수 있다. 그런데 원고의 경우 수술 당시 종양 부위를 절개할 때 아주 많은 출혈이 있어 지혈에 많은 시간을 보내 종양조직이 포함된 조직을 얻지 못하였을 가능성이 매우 높다.

4) 두개 결손은 선천성 등 다른 원인에 의하여 나타날 가능성이 있으나 이는 랑게 르한스-세포 조직구증보다 훨씬 그 가능성이 적다.

5) 원고는 종양제거술을 받은 후 랑게르한스-세포 조직구증에 대한 경과 관찰 및 치료를 받았다.

나. 피고의 예비적 주장에 대하여

보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2016. 5. 12. 선고 2015다243347 판결 참조).

이 사건에서 살피건대, 갑 제1, 4, 5호증, 을 제3 내지 6호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 고객인 원고에게 유리하게 해석하여 이 사건 보험 증권상 고액암진단비 보험금은 3,000만 원이 아닌 5,000만 원으로 보아야 하고, 고액암진단비 5,000만 원에는 암진단비 2,000만 원이 포함되어 있지 않다고 봄이 상당하다. 따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험 증권상에 기재된 고액암진단비 5,000만 원과 암진단비 2,000만 원을 모두 지급하여야 한다.

1) 이 사건 보험 약관은 암진단비 특별약관과 고액치료비암진단비 특별약관이 별도로 있고, 암과 고액치료비암의 분류도 별도로 되어 있다.

2) 이 사건 보험의 암진단비 특별약관에 따른 보험료와 고액치료비암진단비 특별약관에 따른 보험료가 따로 책정되어 있고, 원고는 위 두 특별약관에 모두 가입하였다.

3) 이 사건 보험의 증권상 고액암진단비 보험금은 암진단비 보험금을 포함한 금액이라면 약관이나 보험증권에 고액암진단비는 암진단비를 포함한 금액이라는 점을 명시적으로 기재하여야 하는데, 피고는 이 사건 보험 증권이나 약관에 그러한 기재를 전혀 하지 않았다.

4) 피고는 원고의 모에게 이 사건 보험을 체결할 당시 이 사건 보험 증권상 고액암 진단비 5,000만 원은 암진단비 2,000만 원을 포함한 금액이고, 고액암진단비에 해당하는 보험금은 3,000만 원이라는 점을 설명하여 준 바 없다.

5) 피고는 자신의 내부적 전산자료(을 제3 내지 5호증)를 들어 원고의 고액암진단비 가입금액이 3,000만 원이라고 주장하나 위 전산자료를 원고에게 교부하지 않았다.

다. 소결론

따라서 피고는 원고에게 6,600만 원 및 이에 대하여 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 소장 부본 송달 다음날인 2014. 7. 12.부터 구 소송촉진 등에 관한 특례법 제3조 제1항 본문의 법정이율에 관한 규정(2015. 9. 25. 대통령령 제26553호로 개정되기 전의 것)이 적용되는 2015. 9. 30.까지 연 20%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

4. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 피고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 김용중 해외연수로 서명날인 불능

판사 이진영