근로복지공단 | 요양급여-진료계획 | 2018 제4871호 | 취소
진료계획 불승인 처분 취소 청구
요양급여-진료계획
취소
20190801
청구인은 진단받은 ‘우측 이두박건 손상, 우측 극상건 관절내 파열’을 업무상 질병으로 인정받고 요양 중 통원 진료계획서를 제출하였는데, 의무기록 등을 검토한 결과 청구인이 지속적인 통증을 호소하였고 이에 이두장건 고
원처분기관이 2018. 5. 23. 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분을 취소한다.
1. 처분 내용가.청구인은 ○○공장 도장 업무 등을 수행한 이력으로 2017. 9. 18. 업무상 질병을 승인받아 상병명 “우측 이두박건 손상, 우측 극상건 관절내 파열”로 요양 중에 2018. 5. 12.~2018. 6. 2.(통원 4주)까지 진료계획을 신청하였으나,나.원처분기관은 청구인의 진료계획에 대하여 자문의사회의 심의한 결과 “증세 고정 상태로 보이며 2018. 5. 11.까지 가료 후 종결함이 타당하다”며 진료계획을 불승인 처분하였다.2. 청구인 주장가. 청구 이유1) 청구인의 산재승인 상병명우측 견관절 이두박건 손상, 우측 견관절 극상건 관절내 파열2) 주치의 소견가)○○ 병원：RA fator 등 관절염, 류마티스 등, 염증 소견으로 프롤포 치료를 지속적으로 시행함. 수술 필요 등으로 ○○대학교 진단을 바탕으로 진료계획 연장하였으나 불승인 처리됨.나)○○대학교 병원：2018. 3. 26. 시행한 혈액검사 결과 및 MRI 검사 소견 상 염증제거 및 예방을 위하여 이두장건 고정술이 필요하다는 의견 제시하고 수술 시행함.3)청구인 입장：근로복지공단에서는 재요양신청을 권유 하였으나, 재요양으로 승인될 경우, 평균임금이 재요양시점일 이전 3개월 임금으로 평가되기에 최저임금으로 책정되는 등, 불이익 등으로 거부하였으며, 이에 공단은 불승인 결정을 내려 줄테니 “심사청구” 하라고 안내 함.4) 청구인의 요양승인 및 치료 내역5) 근로복지공단 ○○지사의 결정원처분기관은 종결일이 만료된 후, 진료계획서가 처리되는 등으로, 진료계획서 불승인 내려 줄테니 심사 청구하라는 의견을 제시하였고, 이에 ○○병원에서는 진료계획서를 올리고 공단은 불승인 결정함.6) 원처분기관의 불합리한 결정산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다)에 의하면 요양기간은 재해자가 업무상 재해나 질병으로 인하여 치료를 받고 증상고정이 되어 호전 가능성이 없을 경우에 종결하도록 규정 되어 있다. 여기서 한 가지 더 추가한다면 충분한 치료로 업무에 복귀할 수 있는 수준이 되는 것도 요양기간을 평가하는 중요한 잣대일 것이다. 이러한 기준에도 불구하고 원처분기관은 ○○병원의 분명한 관절염 및 염증 소견으로 인한 치료를 고려하지 않고, ○○대학교병원에서의 재수술 필요 소견도 제대로 검토하지 않은 채, 일방적으로 청구인의 평균임금이 축소되는 재요양 신청을 권유하였다. 이는 업무 편의를 위하여 또는 그 밖의 불합리한 사유로, 청구인에게 일방적으로 손해를 감수하게 하는 불합리한 결정이 분명함.7) 청구인의 입장(재요양으로 받는 불이익)위에서 언급된 바와 같이, 산재보험법에 의거 분명한 진료계획 연장에 해당되는 사안임에도 불구하고, 재요양 청구를 권유 받는 등 불합리한 결정에 따를 수 없기에, 심사청구를 진행한다는 입장이며, 더구나 치료로 인하여 비급여 및 임금손실 등 여러 가지 불이익을 감내하였는데도 불구하고, 이에 더하여, 재요양청구로 인한 평균임금 하향 등은 감내할 수 없음.나. 결론위의 내용을 종합해보면 원처분기관은 요양기간의 소극적이고 불합리한 해석 또는 부당한 결정으로 산재보험법의 입법취지를 심각하게 훼손함으로서, 청구인이 누려야 할 적법한 요양 및 보상권리를 침해한 것이 분명해 보이므로 진료계획 불승인 처분은 취소되어야 한다고 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계가. 이 사건의 쟁점은 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분이 정당한지 여부에 있다.나. 사실관계1)청구인은 2017. 9. 21. 전방미세동요 관절막 봉합-이두박건 root봉합, 견봉성형술, 2018. 6. 4. 이두장건 고정술을 시행받았다.2) 수술기록지(○○대학교의료원, 2018. 6. 4.)- 수술명：Open biceps tenodesis. Rt- 수술일：2018. 6. 4.3) 진료기록부( ○○병원, 2018. 3. 26.)- shoulder. Rt MRI joint effusion shoulder. Rtr/o inflammatory arthritis stiff shoulderSLAP repair state4. 전문가 의견가. 주치의사 소견(진료계획 소견서, 평택○○병원)- 치료기간：2018. 5. 12.~2018. 6. 2.(통원 4주)-소견：상기환자는 박병원에서 본원으로 전원 온 후 지속적인 물리치료 및 약물치료 시행 후 2018. 6. 4. ○○대학교병원 수술 소견으로 전원하였으나 반려된 이 후 청구인 요청으로 근로복지공단 ○○지사와 통화 후 이의제기 목적으로 인하여 진료계획을 제출함.나. 원처분기관 자문의사회의 심의 소견증세 고정 상태로 보이며 2018. 5. 11.까지 가료 후 종결함이 타당함.다. 근로복지공단본부 자문의사 소견청구인의 우측 견관절 MRI 및 관절경 사진 등의 관련 자료를 검토한 바 청구인의 승인 상병인 우측 이두박건 손상 및 극상건 부분 파열에 대해 수술 후 재발 혹은 악화 소견이 관찰되어 이두장건 고정술 등이 필요할 것으로 판단됨.5. 판단 및 결론가.산재보험법 제47조제1항에서 “산재보험 의료기관은 제41조 또는 제91조의5에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과(傷病經過), 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령으로 정하는 바에 따라 공단에 제출하여야 한다”라고 규정하고 있고, 같은 법 제47조제2항에 의하면 “공단은 제1항에 따라 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치를 할 수 있다”라고 규정하고 있다.나.청구인은 원처분기관이 요양기간의 소극적이고 불합리한 해석 또는 부당한 결정으로 산재보험법의 입법취지를 심각하게 훼손함으로서, 청구인이 누려야 할 적법한 요양 및 보상권리를 침해한 것이 분명해 보이므로 진료계획 불승인 처분은 취소되어야 한다고 주장하고,다.청구인의 관련 자료를 종합적으로 검토한 산업재해보상보험심사위원회도 청구인이 지속적인 통증을 호소하였고 이에 2018. 6. 4. 이두장건 고정술을 시행한 사실도 확인되므로 상기 기간 요양이 필요할 것으로 판단된다는 것이다.라.위와 같은 이유로 청구인이 2018. 5. 12.~2018. 6. 2.(통원4주)까지 신청한 진료계획은 인정된다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.