피고의 딸 C와 원고는 2015. 8. 26.경 피고를 피보험자 및 보험수익자(사망 외 보험금의 경우)로 하여 D보험계약(증권번호 E, 보험기간 2015. 8. 26. ~ 2052. 8. 26. 이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하여 보험기간 중에 피고에게 약정한 보험사고가 발생하는 경우 피고가 보험약관에 따라 보상을 받기로 하였다.

이 사건 보험계약의 담보내용 중 뇌혈관질환진단비의 가입금액은 2,000,000원, 뇌졸중진단비의 가입금액은 8,000,000원이다.

이 사건 보험계약 중 뇌혈관질환진단비 특별약관의 내용은 다음과 같이 기재되어 있다.

이 특별약관에 있어서 “뇌혈관질환“이라 함은 뇌혈관질환 분류표(【별표18】참조)에서 정한 질병을 말하며, 질병분류기준은 제6차 개정 한국표준질병ㆍ사인분류에 따릅니다

(제1조 제1항). 뇌혈관질환의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 전문의 자격증을 가진 자(치과의사 제외)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력ㆍ신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영, 핵자기 공명영상법, 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술, 단일광자방출 전산화 단층술, 뇌척수액 검사 등을 기초하여야 합니다

(제1조 제2항). 회사는 피보험자가 보험기간 중에 “뇌혈관질환”으로 진단확정이 된 경우에 는 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 뇌혈관질환진단비로 보험수익자에게 지급합니다

(제2조). 피고는 2019. 10. 5.경 F병원 소속 의사 G으로부터 경동맥 폐쇄 및 협착(한국질병분류번호 I65.2) 등 진단을 받았다.

피고는 2019. 10. 10. 원고에 대하여 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 청구하였다.

[인정 근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 6, 9호증의 각 기재, 변론...

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