2. D

미성년자이므로 법정대리인 친권자 모E

2. 별지 목록 제2항 기재 사고와 관련하여 별지 목록 제1항 기재 보험계약에 기한 원고 승계참가인의 피고들에 대한 급성심근경색증 진단비 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

3. 소송총비용은 피고들이 부담한다.

가. 이 사건 보험계약

(1) 원고는 2011, 5. 17. 망 F(1963년생. 이하 '망인'이라 한다)와의 사이에 피보험자를 망인으로, 보험수익자를 피보험자의 법정상속인으로 하여 별지 목록 제1항 기재 보험계약을 체결하였다(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다).

(2) 이 사건 보험계약의 급성심근경색증 진단비 담보 특별약관(이하 '이 사건 특별약관'이라 한다) 중 급성심근경색증의 정의 및 진단확정에 관한 부분은 다음과 같다.

제1조 (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중 급성심근경색증(별표5 급성심근경색증분류표 참조)으로 진단확정된 경우에 보험가입증서(보험증권)에 기재된 보험가입금액을 최초 1회에 한하여 지급합니다.

② 급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나 보험대상자(피보험자)가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 보험대상자(피보험자)가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.

나. 망인의 사망

망인은 2011. 9. 12. 15:15경 자택에서 갑자기 쓰러져 의식을 상실한 후 같은 날 16:00경 밀양시 G에 있는 의료법인 H병원으로 후송되던 중 병원에 도착하기 전 사망하였다.

다. 당사자들의 지위

(1) 피고들은 망인의 자녀로서, 망인의 법정상속인들이다.

(2) 원고 승계참가인은 2012. 6. 1. 원고로부터 이 사건 보험계약상 지위를 포함하여 원고의 모든 보험계약상의 지위 및 영업 일체를 양도받았다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 8호증, 을 제2호증(일부 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 주장 및 판단

가. 당사자들의 주장

원고 승계참가인은, 피고들이 이 사건 보험계약상의 진단비를 지급받기 위해서는 특별약관에 기재된 바와 같이 '피보험자가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거'가 있어야 하는데, 망인에 대한 시체검안서만으로는 위 특별약관의 요건을 충족한 것으로 볼 수 없다고 주장한다.

이에 대하여 피고들은, 망인의 평소 건강상태, 사망 당시의 증상 등에 기초하여 의사에 의하여 급성심근경색증으로 인한 사망진단이 합리적 의심없이 이루어졌으므로 이로써 이 사건 특별약관상의 요건을 충족한다고 보아야 한다고 주장한다.

나. 판단

(1) 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항은 '약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니된다.'고 규정하고 있으므로, 원칙적으로 보통거래약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 하되 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적, 획일적으로 해석하여야 한다.

(2) 위 인정사실에 의하면, 이 사건 특별약관은 피보험자가 보험기간 중 급성심근경색증으로 진단확정된 경우에 진단비 보험금을 지급하되 진단확정은 피보험자가 생존하고 있는 경우 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장효소검사 등 검사 결과를 필요로 하는 한편 사망으로 인하여 검사를 할 수 없는 경우에는 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 필요로 하는 것으로 규정하고 있는바, 위 문언 자체에 의하더라도 피보험자 사망시 진단비 보험금을 받기 위하여 요구되는 서류는 '진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는' 문서 등으로서 그 의미가 모호하다고 할 수 없다.

(3) 한편 특별약관에 의한 진단비 보험금은 급성심근경색증이라는 중한 질병으로 진단을 받았다는 점에 착안하여 예상하지 못한 진단에 따른 충격을 위로하고 나아가 그 치료비용의 부담을 덜어주기 위한 것으로서 급성심근경색증으로 인해 사망한 경우를 담보하지는 않고 있어서 기본적으로 피보험자의 사망에 따른 금전지급을 주내용으로 하는 사망보험금과 그 취지 및 목적을 달리한다고 할 것이고, 이러한 점은 진단비보험금 지급을 위한 요건으로서 정밀한 검사를 요구하고 있는 점, 진단비 보험금은 최초 1회에 한하여 지급하도록 되어 있는 점 등 이 사건 특별약관에 정한 사유 등에 비추어 보더라도 그러하다.

(4) 위와 같은 진단비 보험금의 취지 및 목적을 고려하여 이 사건 특별약관을 해석해 보면, 이 사건 특별약관에 의한 급성심근경색증의 진단확정을 위하여는 의료기관의 의사가 각종 검사를 거쳐 급성심근경색이라는 진단을 내려야 하는 것으로서 그 의미는 적어도 의사가 피보험자에 대하여 어느 정도의 검사를 거친 후 피보험자가 급성심근경색증에 해당한다는 점이 합리적인 의심 없이 충분히 인정된 경우를 말한다고 할 것이고, 피보험자가 사망하여 각종 검사를 하는 것이 여의치 않는 경우라 하더라도 사인이 급성심근경색증일 것으로 추정한 것만으로 위와 같은 요건이 충족되었다고 볼 수는 없다.

(5) 그런데 급성심근경색증의 경우 돌연사함으로써 그 이전에 진단이나 치료과정이 있을 수 없거나 검사를 하는 것 자체가 불가능하게 되는 사안이 발생할 수 있어 그러한 경우 부검에 의하지 않고서는 정확한 진단이 어렵다는 한계가 있을 수는 있으나 앞서의 진단비 보험금의 취지 및 목적에서 본 바와 같이 사망 원인과 관계 없이 중병의 '진단'이라는 사정에 초점을 맞추어 그러한 진단이 있을 경우 보험금을 지급하겠다는 것이 진단비 보험금 약정 당사자의 의사라고 할 것이므로, 위와 같은 사안의 경우까지 진단비 보험금이 포괄하는 범위에 속한다고 보기도 어렵다.

(6) 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제4, 5호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 망인은 가슴이 답답함을 호소하고 식은 땀을 흘리며 눈동자가 뒤집어지는 등의 증세를 보이다가 갑자기 쓰러져 의식을 상실한 후 위 H병원으로 후송되던 중 사망한 사실, H병원의 의사 1은 망인이 3~4일간 심와부(心窩部, 명치) 불편감을 호소하였다는 유족들의 진술에 따라 시체검안서에 망인의 직접적인 사망원인을 '급성심근경색(추정)'이라고 기재한 사실을 각 인정할 수 있으나, 위와 같은 이 사건 특별 약관의 해석에 의할 때 위와 같은 추정적인 소견만으로는 이 사건 특별약관이 정한 '진단확정'의 요건이 충족되었다고 인정할 수 없으며, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.

다. 소결론

그렇다면 피고들은 원고 승계참가인에 대하여 이 사건 특별약관에 따른 보험금의 지급을 구할 수 없다고 할 것인바, 피고들이 이 사건 특별약관에 정한 보험금 지급을 구하면서 다투고 있는 이 사건에 있어 원고 승계참가인으로서는 그 채무의 존부에 대하여 확인을 구할 이익이 있다.

3. 결론

원고승계 참가인의 피고들에 대한 청구는 모두 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 제1심 판결을 취소하고, 원고 승계참가인의 피고들에 대한 급성심근경색증 진단비 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인하는 내용의 주문과 같은 판결을 한다.

판사 홍기찬

판사 김정민