근로복지공단 | 기타-진료비 | 2017-5561 | 취소
진료비 부지급 처분 취소 청구( 개인정신치료-지지요법)
기타-진료비
취소
20191209
대퇴골 간부골절에 대한 가관절수술 전 시행한 개인정신치료-지지요법
청구인의 심사청구는 원처분을 취소함이 타당하다.
1. 처분 내용가.청구인은 재해자 박○○에게 대퇴골 가관절 수술 전 2017. 5. 26. 정신건강의학과 협의진료 하에 상담치료 등을 시행하였다며 개인정신치료-지지요법(NN011)을 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 ‘승인상병과 무관하다’는 이유로 개인정신-지지요법 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장사고 후 수술한 환자로 지속적으로 정신과 약을 처방받고 있으며 수술전후 정신과적 증상악화 및 섬망발생 가능성을 확인하여 진료를 한 것으로 정신과적 상담치료가 조정되어 심사 청구한다.3. 사실관계가.재해자는 2016. 6. 20. 발생한 업무상 재해로 상병명 ‘우측 대퇴골 간부골절, 우측 슬관절 후방십자인대파열, 우측 경골 간부골절’을 승인 받은 자로서 2016. 6. 23. 우측 대퇴골 및 경골관혈적정복술을 시행하고 2017. 2. 28. 체내고정용 금속제거술을 시행한 후 청구인의 의료기관에서 2017. 5. 26. ~ 2017. 5. 26.(통원 1회) 요양 중이다.나.청구인은 수면장애에 대해 수면제를 먹고 있는 재해자에 대하여 수술전 수술가능여부를 확인하기 위해 정신건강의학과에 협진을 의뢰하였고, 이에 정신건강의학과 전문의가 정신과 상담치료-개인정신지지요법을 실시하고 NN011 개인정신-지지요법 비용을 원처분기관에 진료비로 청구한 사실이 확인된다.- 2017. 5. 26. 협의 진료기록(외래)?협의진료 의뢰 사유: 상기환자는 전신마취 하에 정형외과적 수술을 진행할 예정입니다. 환자 수면장애에 대해 수면제 드시고 있다 하며 이에 대한 귀과적인 operability에 대해 여쭙고자 협진 의뢰?회신: 환자와 면담하였습니다. 현재 정신과적으로 수술은 Contraindication(금기)은 아닐 것으로 생각됩니다. 수술전?후 정신과적 증상의 악화 및 delirium 발생 가능성이 있습니다. 추후 금식기간이 길어지거나 정신과적 상태변화로 인한 어려움 발생시 F/U consult 주십시오.- 2017. 5. 26. 정신과 초진기록?추정진단: Observation for suspected mental and behavioral disorder?진단 및 치료계획: Mental state examination, intensive psychotherapy, supportive psychotherapy, psychophamacotherapy?기타 사항: 과거력-없음, 본원 외 자가약-없음 등다.원처분기관은 개인정신치료-지지요법에 대하여 승인상병과 무관하다는 이유로 부지급 처분을 하였다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견가.자문의사1: 사고로 인한 손상을 수술할 경우 정신과적 자문은 흔히 일어나는 의료행위임. 개인지지요법은 협진 하에 시행한 것이므로 인정함이 타당함.나.자문의사2: 수술 전 정신과적 평가로 의학적 필요성 및 판단에 따라 시행될 수 있으므로 개인지지-정신요법은 인정하는 것이 타당하다고 사료됨.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구) 등나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)6. 판단 및 결론청구인이 제출한 협진 기록지를 살펴보면, 정형외과 주치의는 수술전 수면제 복용과 관련하여 수술 가능 여부에 대해 정신건강의학과로 협의진료를 의뢰하였고, 협진 결과 정신건강의학과 전문의는 “현재 정신과적으로 수술의 금기(Contraindication)는 아니다. 수술 전?후 정신과적 증상의 악화 및 섬망 발생가능성이 있다. 등”이라고 회신하였다.재해자의 협진의뢰 전 정신과적 문제에 있어 진료기록이 미비하나 위 협진내역 참조, 2017. 6. 20. 가관절 수술 전 외상 후 수면장애로 수면제 복용이 수술에 미치는 영향 및 수술 가능여부, 환자의 정신과적 상태 등을 종합적으로 파악하기 위해 정신과적 평가 및 상담치료 등이 필요하다고 판단됨에 따라 아1가 개인정신치료-지지요법은 인정함이 타당하다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 원처분을 취소함이 타당하다.