1. 기초사실

가. 피고는 2014. 4. 18. 원고와 피보험자 피고, 사망보험금의 수익자 법정상속인기타보험금의 수익자 피고, 보험기간 2014. 4. 18.부터 2067. 4. 18.까지, 보험가입금액 뇌혈관질환진단비 20,000,000원뇌졸중진단비 20,000,000원 등으로 하는 보험계약을 체결하였는바, 위 보험계약의 특별약관 중 이 사건과 관련 있는 사항들은 다음과 같다.

[뇌혈관질환진단비 특별약관] 제1조(“뇌혈관질환”의 정의 및 진단확정) 이 특별약관에서 “뇌혈관질환”이라 함은 뇌혈관질환 분류표(별표 15 참조)에서 정한 질병을 말하며, 질병분류기준은 제6차 개정 한국표준질병사인분류에 따릅니다.

“뇌혈관질환”의 “진단확정”은 의료법 제3조 제2항에 규정한 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 전문의사 자격증을 가진 자(치과의사 제외)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(Brain CT Scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.

그러나 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 뇌혈관질환으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.

제2조(보험금의 지급사유) 회사는 피보험자가 보험기간 중에 “뇌혈관질환”으로 진단확정이 된 경우에는 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 뇌혈관질환진단비로 보험수익자에게 지급합니다.

구분 가입 후 경과기간 1년 미만 가입 후 경과기간 1년 이상 뇌혈관질환으로 진단시 이 특별약관의 보험가입금액의 0.1배 이...

참조조문