근로복지공단 | 기타-진료비 | 2017-제8020호 | 기각
진료비 부지급처분 취소 청구(골밀도 검사)
기타-진료비
기각
20191022
경추 척수손상 환자에게 예방 목적으로 시행한 다334 골밀도검사
청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.
1. 처분 내용가.청구인은 재해자 윤○○이 경추 척수손상으로 인한 후유증의 하나로 조기에 골다공증이 올 수 있기 때문에 골밀도검사를 시행하였다며, 해당 진료 수가로 HC342 양방사선(광자) 골밀도 검사를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 재해자가 2014. 11. 10. 경추 전후방고정술 시행 후 현재 통원 중으로, 2017. 8. 1. 측정한 근력 상태는 좌 상지 G3(Fair), 하지 G3(Fair) / 우 상지 G4(Good), 하지 G4(G00d)이며, 골밀도검사 결과 T score ?1 정도의 양호한 결과를 보이고 있어, 예방 차원의 검사로 시행한 것은 과잉 검사라는 이유로 골밀도검사 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장청구인은 2014년도 척수손상 후유증의 하나로 조기에 골다골증이 올 수 있어 시행한 골밀도검사가 불인정되어 관련자료 첨부하여 심사청구 함.3. 사실관계가.재해자는 2014. 11. 10. 발생한 업무상 재해로 상병명 “C2, C3 경추의 탈구 및 골절, 경추 척수의 손상” 등을 승인 받고, 청구인 의료기관에서 2017. 7. 31. ~ 2017. 7. 31. 통원 요양하였다.나.진료기록지 상 재해자는 경추 척수손상으로 인한 사지마비로 3년이상 경과한 상태로서, 청구인은 재해자에게 골다공증을 확인하기 위해 2017. 7. 31. 골밀도검사를 시행하고, 해당 진료 수가로 HC342 양방사선(광자) 골밀도 검사(HC342)를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.다.원처분기관은 재해자가 2014. 11. 10. 경추 전후방고정술 시행 후 현재 통원 중으로, 2017. 8. 1. 측정한 근력 상태는 좌 상지 G3(Fair), 하지 G3(Fair)/ 우 상지 G4(Good), 하지 G4(G00d)이며, 골밀도검사 결과 T score ?1 정도의 양호한 결과를 보이고 있어, 예방 차원의 검사로 시행한 것은 과잉 검사로 판단하여 골밀도검사 비용에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견청구인의 관련 자료를 검토한 바, 나이가 70세 미만의 남성이며, 골다공증의 위험 요소가 없는 재해자로 BMD는 부적절하다고 판단됨.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구 등)나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)라. 골밀도검사의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-92호)6. 판단 및 결론관계법령, 검사결과지, 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단해보면, ?골밀도검사의 인정기준(보건복지부 고시 제2007-92호)?에 따르면, 적응증은 65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성, 고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경후 여성, 비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경전 여성, 비외상성(fragility) 골절, 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있거나 약물을 복용중인 경우, 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우 인정하고,재해자의 경우 2017. 7. 31. 시행한 골밀도검사 상 T-score＞ ?1이고, 58세의 남성인 점, 2017. 8. 1. 측정한 근력 상태는 좌 상지 G3(Fair), 하지 G3(Fair) / 우 상지 G4(Good), 하지 G4(Good) 임을 고려할 때, 골다공증의 위험 요소가 없는 것으로 판단되어, 골밀도검사의 적응증 미달로 인정하기 어렵다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.