2014가합20438(반소) 보험금

2. 피고(반소원고)의 반소청구를 기각한다.

3. 소송비용은 본소, 반소를 통틀어 피고(반소원고)가 부담한다.

주문 제1항과 같다.

[반소]

원고(반소피고, 이하 ''원고''라 한다)는 피고(반소원고, 이하 '피고'라 한다)에게 144,208,996원 및 이에 대하여 2013. 11. 25.부터 이 사건 반소장부본 송달일까지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

1. 기초사실

가. 이 사건 보험계약의 체결 및 특별약관의 내용

1) 원고는 2011. 11. 28. 피고와 사이에 별지 목록 기재와 같은 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

2) 이 사건 보험계약 중 질병 50%이상 후유장해연금II 특별약관(이하 '이 사건 특별약관'이라 한다)에 따르면, '원고는 피고(피보험자)가 보험기간 중 진단 확정된 질병으로 장해분류표에서 정한 50%이상 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 경우에는 최초 1회에 한하여 특별약관의 보험가입금액을 질병의 진단확정일 1년 후부터 20년간 매년 질병 50%이상 후유장해연금으로 보험수익자에 지급하여 드립니다'(제1조), '같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다(제2조 제4항)고 규정되어 있고, 이 사건 특별약관에 첨부된 장해분류표에는 다음과 같이 규정되어 있다.

나. 양측 무릎의 인공관절치환술 시술 이후 후유장해 진단

1) 피고는 2012. 1. 25. 우측 무릎관절 통증으로 B정형외과에서 치료를 받기 시작하여 2012. 4. 21.부터는 양측 무릎관절 통증으로 C외과병원 등에서 치료를 받았다. 그 후 피고는 D병원에서 '양측 무릎관절의 퇴행성관절염' 진단을 받고 2013. 9. 10. 우측 무릎관절의 인공관절치환술을, 2013. 9. 17. 좌측 무릎관절의 인공관절치환술을 각 시술받은 후 2013. 11. 20. 후유장해진단을 받았다.

2) 피고는 '피고가 퇴행성관절염이라는 같은 질병으로 양 무릎에 인공관절을 삽입함에 따라 합산한 장해지급률 60%(양 다리의 장해율 각 30%를 합산한 수치)의 장해상태에 이르렀다'고 주장하며 2013. 11. 21, 원고에게 이 사건 보험계약에 기하여 질병 50% 이상 후유장해연금II 보험금을 지급해 달라고 청구하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증, 을 제1 내지 4호증(각 가지번호 포함), 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장

가. 원고의 주장(본소 청구 요지)

피고는 서로 다른 신체 부위인 우측 무릎의 퇴행성관절염과 좌측 무릎의 퇴행성관절염으로 인하여 양 무릎에 인공관절을 삽입한 경우에 해당하므로, 양 다리에 지급률 각 30%의 장해를 입게 된 것이다. 그런데 위 각 질병은 같은 질병에 해당하지 아니하여 장해지급률을 합산할 수 없으므로 피고는 50% 이상 장해지급률에 해당하는 장해상태가 된 경우에 해당하지 아니한다.

따라서 원고의 피고에 대한 이 사건 보험계약에 기한 질병 50%이상 후유장해연금II 보험금지급채무는 존재하지 아니한다.

나. 피고의 주장(반소 청구 요지)

피고는 퇴행성관절염이라는 질병으로 인하여 우측 무릎과 좌측 무릎에 인공관절을 삽입하여 양 다리에 장해지급률 각 30%의 장해를 입었고, 이는 이 사건 특별약관에서 정한 바와 같이 '같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우'에 해당하므로 위 각 장해지급률을 합산하여야 한다. 따라서 원고는 장해지급률 60%의 장해가 생긴 피고에게 이 사건 보험계약에 기하여 매년 질병50%이상 후유장해연금 보험가입 금액 10,000,000원씩을 20년간 지급하여야 한다. 다만 이를 일시금으로 지급할 경우에는 이 사건 보험계약의 예정이율인 연 3.75%로 복리 할인한 금액을 지급하여야 하는바, 피고가 후유장해진단서를 교부받은 2013. 11. 20.부터 2032. 11. 20.까지 매년 10,000,000원에 대하여 연 3.75%로 복리할인한 현가의 합계는 144,208,996원이다.

따라서 원고는 피고에게 위 보험금 144,208,996원 및 그 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 판단

이 사건의 쟁점은 피고가 같은 질병으로 인하여 두 가지 이상의 후유장해(우측 무릎에 인공관절 삽입, 좌측 무릎에 인공관절 삽입)가 생긴 경우에 해당하는지 여부에 있는바, 기초사실 및 앞서 든 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, ① 이 사건 특별약관 장해분류표의 신체부위 규정에 '좌·우의 다리는 각각 다른 신체부위로 본다'고 규정된 점, ② 퇴행성관절염은 신체 각 부위의 관절을 보호하고 있는 연골의 손상 또는 퇴행성 변화로 유발되는 질환으로 통칭되기는 하나, 빈혈과 같은 전신증상이 나타나는 류마티스관절염 등과 달리 연골이 손상된 특정 관절부위에서만 염증과 통증 등증상이 나타나는 점, ③ 신체의 특정 관절부위에서 발생한 퇴행성관절염이 다른 관절부위의 퇴행성관절염의 원인이 되거나 그 결과로 인하여 발생한다고 볼만한 근거가 없고, 퇴행성관절염의 발병 기전이 신체의 여러 관절부위에 영향을 끼칠만한 염증 유발물질이나 대사 이상 등과 같은 하나의 원인으로 여러 관절부위의 연골 손상이 다발적으로 유발되는 것이라고 볼만한 근거도 없어서, 특정 관절부위의 퇴행성관절염과 다른 관절부위의 퇴행성관절염을 같은 질병으로 보기는 어렵다고 판단되는 점, ④ 피고가 발급받은 진단서상 진단명은 '양측 무릎관절 퇴행성관절염'으로 마치 피고에게 하나의 질병이 발병한 것처럼 기재되어 있지만 이는 우측 무릎관절 퇴행성관절염과 좌측 무릎관절 퇴행성관절염이라는 별개의 질병을 한 번에 기재하는 과정에서 비롯된 것으로 보이는 점, ⑤ 피고가 같은 질병으로 양 다리에 장해를 입은 것으로 해석하여야 한다면, 여러 신체부위의 퇴행성관절염의 발병에 상당한 시간적 간격이 있거나, 발병 부위의 유사성이 없는 경우에도 모두 그로 인한 장해지급률을 합산하게 되는 결과를 초래하게 되는바, 이 사건 보험계약상 보험료 및 퇴행성관절염의 발병 원인 등에 비추어 볼 때 이는 원·피고가 계약 당시 예정한 것과는 상당한 차이가 있어 보이는 점 등을 종합하여 보면, 피고의 우측 무릎과 좌측 무릎에 발생한 후유장해는 우측 무릎의 퇴행성관절염과 좌측 무릎의 퇴행성관절염이라는 각기 다른 질병이 비슷한 시기에 다발적으로 발병한 데 기인한 것일 뿐, 같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에 해당하지 않는다고 봄이 상당하다.

그렇다면 피고의 우측 무릎 인공관절 삽입으로 인한 후유장해 지급률(30%)과 좌측 무릎 인공관절 삽입으로 인한 후유장해 지급률(30%)은 합산하지 않는 것이 타당하므로 피고는 질병으로 인하여 장해지급률 50%이상 후유장해가 발생한 경우에 해당하지 아니한다.

따라서 원고는 피고에 대하여, 피고가 장해지급률 50%이상의 후유장해를 입게 되었음을 전제로 한 이 사건 보험계약에 기한 질병50%이상 후유장해연금II 보험금 지급채무를 부담하지 아니한다고 할 것이고, 피고가 이를 다투는 이상 그 확인을 구할 이익도 있다.

4. 결론

그렇다면 원고의 본소 청구는 이유 있어 이를 인용하고, 피고의 반소 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 강경미

판사 강신영