근로복지공단 | 요양급여-간병료 | 2016 제2934호 | 일부취소
요양비(간병료) 일부 부지급처분 취소 청구
요양급여-간병료
일부취소
20190218
간호기록상 혼자서 휠체어 보행 가능한 것으로 볼 때 2016. 1. 1. ~ 3. 24. 기간 까지는 일상생활 동작을 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태에 해당한다는 이유등으로 간병료 “일부 취소“ 결정
원처분기관이 2016. 5. 10. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 일부 부지급처분을 “일부 취소”한다.
1. 처분 내용가. 청구인은 △△회계법인 소속 근로자로 근무 중 2015. 11. 24. 거래처 담당자들과 저녁식사 후 다른 장소로 이동하여 종업원이 안내한 흡연 장소에서 흡연을 하다가 완강기 창문이 열리면서 3층 높이에서 추락하는 재해로 부상을 당하여 “좌측대퇴골 분쇄골절, 우측대퇴골 관절내 골절, 우측경골간부 개방성골절, 요추 제1,3,5번 다발성 압박골절, 요추 제1,2,4번 다발성 횡돌기골절, 흉추 제11번 및 요추 제1,2,3,4,5번 다발성 극돌기골절”로 요양을 하면서 2016. 1. 1. ~ 2016. 4. 3. 기간에 대하여 간병료를 청구하였으며,나. 원처분기관은 자문의사의 소견을 근거로 2016. 3. 2.까지 3등급 간병료를 지급하고 이후 기간은 간병료를 부지급하는 처분을 하였다.2. 청구인 주장가. 청구인은 사고로 두 다리와 허리를 크게 다쳤으며 특히 다리의 심한 골절로 절대 다리를 땅에 딛지 말라는 주치의의 지시에 따라 3개월 이상 침상에 누워있었던 관계로 전신의 근력이 매우 저하되었고, 2016. 2. 29. 최초로 휠체어에 탑승하였으나 전신 근육이 저하되어 침상에서 휠체어로 홀로 이동하지 못하였고 27.3kg의 휠체어를 쉽게 밀지 못하는 상태였다.나. 청구인의 일상생활능력은 2016. 2. 29. 휠체어에 최초 탑승하였는데 침상에서 휠체어로 이동은 간병인, 간호사 도움을 받았고, 2016. 3. 16. 최초 기립을 하였지만 물리치료사 도움을 받아 두발을 딛고 섰으나 한 발을 뗄 수 없는 상태였고, 2016. 3. 22. 사고 후 최초로 화장실에서 배변하였는데 휠체어에서 변기로의 이동은 간병인의 도움이 필요하였으며, 2016. 3. 25. 사고 후 최초로 혼자서 샤워를 하였으며 이후 배변 및 샤워를 간병인 도움 없이 할 수 있도록 숙달이 된 뒤 2016. 4. 3. 간병인이 귀가를 하였다.다. 간병료 지급기준상 일상생활 가능여부는 식사, 수면, 배변, 샤워를 할 수 있는지 여부가 최소한의 기준라고 생각되는데, 청구인의 경우 휠체어를 탑승하고도 바로 일상생활을 혼자 수행하지 못하다가 간병인이 귀가한 시점에 일상생활을 홀로 할 수 있게 된 것이고, 간호기록상의 내용은 청구인이 간병이 필요한 정도 즉 청구인이 일상생활을 병상에 한정되지 않고 홀로 할 수 있었는지를 판단하는 중요한 근거가 된다고 보이지 않으며, 청구인이 신청한 간병료 청구기간은 청구인이 혼자 치료를 받고 최소한의 일상생활을 할 수 있었던 최단기간이므로 청구기간동안 간병료를 지급하여야 한다.3. 쟁점 및 사실관계가. 이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 요양비(간병료) 일부 부지급처분이 정당한지 아닌지에 있다고 보고 이를 심사하기 위하여 다음의 자료를 참고하였다.1) 심사 청구서2) 원처분기관 의견서에 대한 추가의견, 추가자료3) 원처분기관 의견서4) 요양비청구서 사본5) 의무기록 사본6) 원처분기관 자문의사 소견서 사본7) 근로복지공단 본부 자문의사 소견서8) 방사선 영상자료9) 기타 참고자료10) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서나. 사실관계1) 2015. 11. 25.OREF rt tibia ORIF femur Lt. 등2) 청구기간 이전 간병료 지급내역: 2015. 11. 28. ~ 2015. 12. 31.(34일), 3등급3) 청구인의 간호기록(발췌)- 2015. 12. 31.) 1/17부터 보행기 의지해서 체중 약간 싣는 운동 해보자고 설명함. 아직 허리 쪽 통증 심하면 휠체어는 치료실이나 화장실 다닐 때만 사용하라고 설명함.- 2016. 2. 17.) WC 타는 것 가능하다고 함. 다음 주부터 WC 타고 일어서는 연습 하겠다고 함.- 2016. 2. 22.) 휠체어 보행 가능하다고 주치의 허락한 상태로 사용가능한 휠체어에 대해 금일 주치의께 문의하기로 함.- 2016. 2. 29.) 휠체어 사용하여 보호자와 치료실 올라감.- 2016. 3. 1.) 간간히 보호자와 휠체어 타고 병동 순회하는 모습 보임.- 2016. 3. 3.) w/c ambulation now. 치료실에서 CPM은 이번 주까지 하고 다음 주에 자전거 타자고 했다고 함. 보호자(아버지)와 함께 생활 중임. 치료실 w/c 이동하여 움직임.- 2016. 3. 10.) 아침식사 후 휠체어 타고 보행연습 중임.- 2016. 3. 18.) 보호자(아버지)와 함께 w/c ambulation now- 2016. 3. 21.) 혼자서 개인위생 조금씩 가능하고 침대에서 w/c로 이동할 수 있고 화장실 이용할 수 있어 시간 봐가면서 간병사 없어도 되는지 확인하자고 함.- 2016. 3. 25.) 휠체어 보행함. 혼자서 원내 이동함.- 2016. 3. 28). 익일 오전에 치료실에서 서는 연습 하는 것 보고 워커보행 결정하자고 함.- 2016. 4. 3.) 보호자(아버지) 간병 중이었으나 주치의 미리 허락된 상태로 혼자생활 가능하여 이 시간 후로 혼자 생활하기로 하고 보호자(아버지) 간병 종료함.4) 청구인은 추가로 제출한 의견서에서 아래와 같이 주장하였다.가) 원처분기관 자문의사는 청구인의 경우 2016. 3. 2.까지 간병이 필요하였다고 하였으나, 간호기록 등을 보더라도 2016. 3. 3.부터 간병이 필요하지 않은 상태라는 것을 입증할 증거는 전혀 없다.나) 간호기록을 살펴보면 청구인은 2016. 2. 29.에 입원 후 처음으로 휠체어를 사용했으나 2016. 3. 9.까지도 혼자서 씻을 수 없는 상태여서 이동침대를 이용하여 간병인이 샤워실로 이동시켜 씻는 것을 도와주었고, 2016. 3. 21.이 되어서야 화장실을 혼자서 이용할 수 있었으며, 2016. 3. 25.에야 혼자서 원내를 이동할 수 있게 되었고, 2016. 3. 30.에 치료를 위해 혼자서 생활할 수 있다고 판단하여 주치의와 논의한 뒤 2016. 4. 3. 간병하는 부친이 귀가한 것이므로 청구인은 2016. 4. 3.까지 간병이 필수적이었다는 것을 알 수 있다고 주장하였다.4. 전문가 의견가. 주치의사 소견(요양비청구서)- 간병기간 : 2016. 1. 1. ~ 2016. 4. 3.- 간병범위 : 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람- 간병등급 : 3등급-간병소견 : 보행이 불가능하여 휠체어 생활 중으로 침상으로의 이동에도 불편이 있는 등 부분적으로 일상생활 동작 수행에 타인의 도움이 필요한 사람나. 원처분기관 자문의사 소견간호기록에 의거 2016. 1. 1. ~ 2016. 3. 2. 3등급 간병 타당함.다. 근로복지공단 본부 자문의사 소견청구인의 관련 자료를 검토한바, 2016. 3. 25. 의무기록상 혼자서 휠체어를 이용해 거동이 가능한 것으로 확인된바 2016. 3. 24.까지 3등급 간병을 인정함이 타당할 것으로 사료됨.5. 관련 법령 및 규정가. 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제40조(요양급여)나. 산재보험법 시행규칙 제11조(간병의범위)다. 간병료 지급기준 업무처리 지침(지침 제2009-44호) 발췌- 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람(산재보험법 시행규칙 제11조 제2항제6호)등급간병필요정도1등급해당등급 없음2등급골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 양 팔과 양 다리의 사용이 모두 불가능하여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람3등급2등급에 미달하는 경우로서 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활의 범위가 주로 병상에 한정되고 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람? 견인장치는 원칙적으로 침상에 고정된 것에 한하여 인정라. 산재보험법 제105조(심사청구에 대한 심리?결정)제1항6. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과산재보험법 제105조제1항의 규정에 따라 산업재해보상보험심사위원회(이하 ‘산재심사위원회’라 한다)에 심의를 의뢰한 결과,“청구인은 2015. 11. 24. 재해로 인한 ‘좌측대퇴골 분쇄골절, 우측대퇴골 관절내 골절, 우측경골간부 개방성골절, 요추 제1,3,5번 다발성 압박골절, 요추 제1,2,4번 다발성 횡돌기골절, 흉추 제11번 및 요추 제1,2,3,4,5번 다발성 극돌기골절’의 상병으로 요양 중 2016. 1. 1. ~ 4. 3. 기간에 대해 간병료를 청구하였고, 간호기록상 2016. 3. 25.부터 혼자서 휠체어 보행 가능한 것으로 볼 때 2016. 1. 1. ~ 3. 24. 기간 까지는 일상생활 동작을 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태에 해당하여 3등급 간병료를 지급함이 타당하여 원처분을 일부 취소한다.”고 의결하였다.7. 판단 및 결론가. 산재보험법 제40조(요양급여)제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상?질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우로서 구체적 기준을 산재보험법 시행규칙 제11조에 규정하고 있다.나. 청구인은 양하지의 심한 골절 등으로 3개월 이상 침상에 누워 있었으며 휠체어 탑승을 하고도 바로 일상생활을 혼자서 수행하지 못하다가 간병인이 귀가한 시점에서야 일상생활을 홀로 할 수 있게 되었으므로 청구기간 전부에 대하여 간병료를 지급하여야 한다는 것이지만,다. 관련 자료를 검토한 산재심사위원회의 심의 결과에 따르면, 청구인의 간호기록상 2016. 3. 25.부터 혼자서 휠체어 보행이 가능한 것으로 볼 때 2016. 3. 24.까지는 3등급 간병료를 지급함이 타당하다는 것이다.라. 위와 같은 이유로 청구인의 경우 2016. 1. 1. ~ 2016. 3. 24.동안은 3등급 간병료 지급이 인정된다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 일부 취소함이 타당하다.