주거 인천 남동구 남동대로

등록기준지 대구 동구

다만 , 이 판결 확정일로부터 2년간 위 형의 집행을 유예한다 .

피고인은 2012 . 2 . 경부터 인천 남동구 남동대로 소재 " ○병원 " 에서 간호사로 근무하 는 자로서 , 간호업무에 종사하는 자에게는 환자에게 주사제를 투여하기 전 주사할 약 물이 환자에게 처방된 약물이 맞는지 여부를 정확히 확인하여 투여하여야 할 업무상 주의의무가 있었다 .

그럼에도 피고인은 2015 . 3 . 19 . 13 : 50경 위 병원 ○병동 ○호실에서 , 오른손 소지 골절 접합수술을 받고 마취에서 깨어난 후 병동으로 돌아온 피해자 박○○ ( 19세 ) 에게 주사약을 투여하면서 위와 같은 업무상 주의의무를 게을리 한 채 주사약을 확인하지 아니한 과실로 피해자에게 처방된 약물인 " 모틴 " 이 아닌 " 베카론 " 을 투여하여 같은 날 13 : 53경 피해자로 하여금 심정지 증상을 일으키게 하고 , 그로 인하여 2015 . 4 . 23 . 01 : 15경 저산소성 뇌손상 및 다발성 장기 부전으로 사망에 이르게 하였다 .

증거의 요지

1 . 피고인의 일부 법정진술

1 . 증인 박●● , 이○○ , 백○○ , 윤○○ , 손○○ , 이●● , 김○○의 각 일부 법정진술

1 . 피고인에 대한 검찰 피의자신문조서 중 일부 진술기재

1 . 피고인에 대한 각 경찰 피의자신문조서 중 일부 진술기재

1 . 박○○ , 배○○ , 이○○ , 남OO , 선○○ , 이○○ , 이 , 김●● , 손○○ , 김○○ , 박○○ ,

박소 , 차○○ , 차 , 이●● , 김○○ , 한○○ , 양○○에 대한 각 경찰 진술조서 중 일

부 진술기재

1 . 이○○의 진술서

1 . 진단서 , 시체검안서 , 소견서 , 부검감정서

1 . 진료기록부 , ○병동 전체 주사사용 현황 ( 수사기록 131쪽 ) , 비치약품 점검표 ( 수사기록

143쪽 ) , 약품 비품반환증 ( 수사기록 139쪽 ) , 제출 서류 ( 비치 약품 점검표 등 , 수사기록

575쪽 ) , 의무기록 해석 결과서 ( 수사기록 690쪽 ) , 임의제출서 ( 수사기록 1243 - 1쪽 ) , 자료

회신 ( 모틴 , 베카론 부작용 사례 , 수사기록 1512쪽 )

1 . 카카오톡 메시지 사진 ( 수사기록 93쪽 ) , 모틴 , 베카론 사진 ( 수사기록 23쪽 ) , 각 압수물 사진

( 수사기록 558쪽 , 1101쪽 , 1247쪽 ) , 각 시간별 CCTV 캡처 사진 ( 수사기록 818쪽 , 846쪽 )

1 . 각 수사보고 ( 85쪽 , 90쪽 , 108쪽 , 205쪽 , 232쪽 , 250쪽 , 252쪽 , 286쪽 , 345쪽 , 470쪽 ,

552쪽 , 559쪽 , 574쪽 , 670쪽 , 674쪽 , 812 - 1쪽 , 813쪽 , 837쪽 , 1104쪽 , 1187쪽 ,

1189 - 1쪽 , 1328쪽 , 1388쪽 , 1397쪽 , 1669쪽 , 1673쪽 , 1691쪽 , 1793쪽 , 1935쪽 )

법령의 적용

1 . 범죄사실에 대한 해당법조 및 형의 선택

형법 제268조 ( 금고형 선택 )

1 . 집행유예

형법 제62조 제1항 ( 아래 양형의 이유에 나타난 사정을 고려함 )

판단

1 . 공소사실과 변호인의 주장

검찰은 , 피고인의 너스카트 폐합성통에서 사용한 베카론 병이 발견된 점 , 피해자에게

처방된 모틴과 베카론의 병 모양이 상당 부분 유사한 점 , 베카론의 효능과 베카론을 투약할 경우 나타나는 증상과 피해자의 증상이 유사한 점 , 베카론은 마취과 분야 외에 는 사용되는 경우가 없는 약물로 사용된 베카론 병이 일반 병동 폐합성통에서 발견되 었다는 것은 매우 이례적인 점 등을 근거로 피고인의 과실로 베카론을 피해자에게 주 입하여 피해자를 사망에 이르게 하였다는 취지로 이 사건 공소를 제기한 반면 , 피해자 와 변호인은 피고인의 너스카트 폐합성통에서 사용된 베카론 병이 발견되었다는 사정 외에는 별다른 증거가 없는 상황에서 이러한 점만으로 피고인이 피해자에게 베카론을 잘못 투약하였다고 인정할 수는 없다는 취지로 주장하면서 이 사건 공소사실을 부인하 고 있다 .

형사재판에서 범죄사실을 증명함에 있어 반드시 직접증거만으로 하여야 하는 것은 아니고 논리와 경험칙에 합치되는 한 간접증거로도 할 수 있으며 , 간접증거가 개별적 으로는 범죄사실에 대한 완전한 증명력을 가지지 못하더라도 상호관련성을 가진 전체 증거를 종합적으로 검토하여 증명력이 있는 것으로 판단된다면 , 그러한 증거들에 의하 여도 범죄사실을 인정할 수가 있다 ( 대법원 1998 . 11 . 13 . 선고 96도1783 판결 등 참조 ) .

피고인이 피해자에게 베카론을 투약하였다는 점을 증명할 직접적인 증거가 없는 이 사건에서도 , 피해자의 수술 전후 건강상태 , 사고 후 사망에 이르기까지 경위 , 피고인의 피해자에 대한 약물 투약 전후 상황 등의 정황증거나 간접증거들을 종합하여 이 사건 공소사실의 증명 여부를 살필 수밖에 없는데 , 검찰이 제출한 증거들에 의하여 알 수 있는 아래와 같은 사정을 종합하여 보면 , 이 사건 공소사실에서 들고 있는 피고인의 과실과 그로 인한 피해자의 사망이 모두 인정된다고 할 것이므로 , 이 사건 공소사실은 범죄의 증명이 있다고 할 것이다 .

1 . 베카론 오투약으로 인하여 예견되는 상황과 피해자의 사망 경위의 유사성

가 . 사건 당일 피해자가 심정지에 이르기까지 경위

피고인은 손가락 수술을 마치고 의식을 회복한 후 병동으로 돌아온 피해자가 있던 ○ 병동 이호실 담당 간호사로서 , 피해자의 주치의로부터 처방을 받은 약물 ( 나제아 , 모 틴 , 뮤테란 ) 을 피해자에게 투약하였는데 피고인의 약물 투약 후 피해자의 심정지에 이 르기까지 경위는 다음과 같다 .

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나 . 사고 발생 당시 피해자의 상태

피해자가 혼수상태에 빠져 있는 것을 처음으로 발견한 사람은 피해자의 누나이자 병원 간호사였던 박●●은 이 법정에서 " 14 : 30경 점심을 먹고 병실에 들어갔는데 동생 이 심정지 상태로 누워있는 것을 확인하였다 . 바로 심폐소생술을 하였다 . " 고 진술하였 고 , 병원 마취과 의사인 손○○은 이 법정에서 " 병동에서 심정지 응급상황이 발생한 것을 알고 바로 병동으로 갔는데 , 당시 피해자에게 심폐소생술이 시행되고 있었다 . 심 폐소생술을 시행할 때 기도삽관이 필요한 경우도 있는데 이러한 경우 근육에 힘이 있 으면 기도삽관이 잘 안되므로 근이완제가 필요하다 . 당시 피해자에게 근이완제를 주지 아니하였는데도 무리 없이 기도삽관이 이루어졌다 . 아마 당시 근이완이 되어 있었던 것으로 보인다 . " 고 진술하였다 ( 또한 , 증인 윤○○ , 손○○의 각 법정진술에 따르면 , 손 ○○은 윤○○에게 " 피해자가 근육이완제를 맞은 것 같은 근육 톤이 생겼다 " 는 취지의 말을 한 사실이 있다고 한다 ) . 병원 의사 중 피해자의 상태를 처음으로 목격한 신경외 과 의사 이●●는 이 법정에서 " 피해자를 처음 보았을 때 축 늘어진 상태였고 , 호흡이 없어 보였다 . " 고 진술하였다 .

다 . 국립과학수사연구원의 부검감정서 소견

피해자에 대한 국립과학수사연구원의 부검감정 결과는 대체적으로 다음과 같다 .

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라 . 피해자 주치의 윤○○의 진술

피해자가 수술하기 위하여 병원에 입원한 후 주치의로 지정받아 수술 전날과 수술 직전 피해자를 확인하고 수술 후 피해자에게 약물을 처방한바 있는 윤○○은 수사기관 에서 , 다음과 같이 진술하였다 .

○ 피고인의 너스카트 폐합성통에서 베카론 빈 병이 발견되었습니다 . 그로써 사실상 환자 에게 베카론이 오투약 되었음이 확인되었습니다 . 그 이유로는 , 1 . 폐합성통은 수시로 비우게 되어 있습니다 . 베카론 빈병이 사용되었다면 , 사건 당일 또는 전날이었어야 했는데 , 차후 확인 결과 당시 ○병동에서 베카론이 처방된 적이 없었습니다 . 2 . 간호사가 가져온 베카론 바이알 ( 병 ) 의 경우 , 1바이알 모두 사용된 상태였는데 , 1바이알의 베카론을 투약하게 되면 , 의식불명 에 빠진 피해자와 동일한 증상을 나타내게 됩니다 . 당시 , 베카론 오투약과 동일한 증상을 보인 환자 또한 피해자 외에 없습니다 . 3 . 베카론 병과 제가 처방한 모틴 병이 거의 유사하게 생겼 습니다 .

○ 피해자에게 베카론 오투약은 피고인이 가장 가능성이 높습니다 . 그 이유는 , 1 . 피고인 의 너스카트 폐합성통에서 베카론 빈 바이알이 발견된 점 , 2 . 간호일지 상 피고인이 피해자에 게 처방전에 의한 약물을 투약한 직후 , 피해자가 베카론 오투약 시 증상과 동일한 증상을 보 이며 의식불명 상태에 빠진 점 , 3 . 베카론과 처방전 상 기재된 모틴의 병 모양이 유사하며 , 투 약 시 오인 가능한 점 등을 볼 때 , 베카론을 피고인이 오투약 했을 것이라 생각합니다 . 1 )

마 . 소결

따라서 피고인이 피해자에게 약물을 투약할 무렵의 정황 , 피해자가 의식을 잃었다 . 고 추정되는 시각 , 피해자가 의식불명 후 발견되었을 때 근육이완제를 사용하지 아니 하고도 기도삽관을 할 수 있을 정도로 근육이 이완되었던 사정 , 베카론이라는 약물은 마취 시 근이완 , 기관 내 삽관 시 근이완 , 기계적 조절호흡 용이 및 수술 시 근이완 등 에 사용되는 근육이완제로서 호흡유지 ( 인공 환기 , 기계적 환기 ) 가 이루어지지 아니한 상태에서 투약 된 경우 호흡 근육을 이완시켜 질식의 기전으로 사망에 이를 수 있는 약물인 점 ( 수사기록 1620쪽 , 부검감정서 참고사항 ) 및 국립과학수사연구원의 부검감정 결과와 피해자의 주치의 윤○○의 수사기관에서 진술을 종합하여 보면 , 피해자가 사건 발생 시 보였던 신체적 상황과 베카론이 신체에 투약되었을 경우 발생할 것으로 예견 되는 상황 사이에 상당한 유사성을 발견할 수 있다 .

2 . 베카론 오투약을 병원이나 피고인이 이미 인지하고 있었던 것으로 보이는 점

피고인은 일관되게 자신이 베카론을 오투약 한 사실이 없다고 진술하면서 범행을 강 하게 부인하지만 , 이 사건 발생 후 피고인이나 병원에 하였던 조치들을 비롯한 여러 정황을 보면 , 피고인과 병원 모두 베카론 오투약이 피해자 심정지 혹은 사망의 주된 원인이 되었음을 인지하였던 것으로 보인다 . 그 주된 근거는 다음과 같다 .

가 . 피해자 누나 박●●이 피해자의 사망 원인에 대하여 인지하게 된 경위

사건 발생 후 피해자의 유족이 수사기관에 피고인 등을 고소한 무렵인 2015 . 3 . 25 . 피해자 누나 박●●은 수사기관에서 " 가족들은 병원 측에서 주사를 잘못 투약하여 동생에게 사고가 발생한 것으로 판단하고 피고인 등을 고소하게 되었다 " 고 진술하면 서 , " 들은 소문으로는 간호사들이 쉬쉬하면서 동생이 혼수상태에 빠졌을 때 마취과 간 호사 이○○이 ○병동 쓰레기통을 뒤지더니 베카론 병을 발견해서 이를 가지고 마취과 남○○ 팀장에게 보고하는 것을 마취과 간호사가 들었다고 한다 . " 고 진술하였고 , " 동생 사건이 발생한 후 2015 . 3 . 20 . 10 : 57 약물관리 간호사에게 ' 부서의 비품약 리스트을 확인하라 ' 는 단체 메시지가 왔었고 , 2015 . 3 . 23 . 13 : 27에는 ' 약장에 약품을 채우거나 꺼내줄 때 2명이 확인하고 , 5right ( 간호사들이 약물을 투여하기 전에 꼭 확인하여야 할 5가지 준수사항 ) 를 반드시 준수하세요 . ' 라는 메시지가 마취과 직원 전체에게 전달되었 다 . " 는 취지로 진술하였다 .

이러한 점에 비추어 보면 병원 소속 간호사였던 박●●을 비롯한 피해자의 유족은 병원 내의 소문과 병원에서 사고 발생 후 이루어지는 조치들을 보고 , 피해자에 대한 사고 원인이 피고인의 베카론 오투약이라고 판단하였던 것으로 보인다 .

나 . 사고 발생 당시 병원의 조치

○ 피해자의 심정지가 발생한 당일 CPR팀에 구성원이었던 병원 마취과장 이

은 주사의 부작용을 의심하여 환자에 투약된 약물이 무엇인지 확인해보도록 하였다 . 이러한 지시를 받고 병동으로 가서 피고인의 너스카트 폐합성통을 살펴보던 마취과 간 호사 이○○은 폐합성통에 있는 약병을 종류별로 1개씩 수거하였는데 모두 10 ~ 15개 정도를 수거하였다 . 수거한 약병에는 나제아 , 뮤테란 , 모틴 , 항생제류 외에 베카론이 있 었다 . 이○○은 베카론 병을 포함한 10개 정도의 약병을 가지고 가 남○○ 마취과 팀 장에게 주었고 , 남○○을 통하여 베카론 병을 건네받은 이소은 이를 병원 의료사고 등의 문제를 처리하는 " 적정진료관리본부 " 에 건네주었다 ( 이○○의 법정진술 , 이○○의 진술서2 ) , 이○○ , 남○○ , 이 에 대한 각 경찰 진술조서 참조 ) .

○ 사건 당일 오후 5 ~ 6시 무렵 병원에서는 피해자 문제로 회의를 열었고 회의에는 피해자 수술을 담당했던 의사 백○○ , 병원 부원장 ( 김 ) , 적정진료관리본부장 ( 김● ● ) , 병동 수간호사 ( 배○○ ) , 병원 법무팀장 ( 유○○ ) 등이 참석하였다 . 당시 회의에서 는 병동에서 근육이완제가 발견되었다는 말이 나왔고 , 근육이완제가 병동에 있으면 안 되는 것 아니냐는 말이 오고갔다 ( 백○○의 법정진술 , 백○○에 대한 경찰 피의자신문조 서 참조 ) .

○ 사건 발생 당일 병원의 위와 같은 조치에 비추어 볼 때 , 병원에서는 베카론 오 투약을 사건 발생의 중요한 원인으로 생각하였던 것으로 보인다 .

다 . 병원 관계자들의 메신저 대화 내용

사건 무렵 병원 마취과 간호사들 사이에서 아래와 같은 메신저 대화가 오고간 사 실이 확인된다 . 이러한 대화 내용에 비추어 볼 때 병원 내부에서는 베카론 오투약으로 인한 사고임을 인지하였던 것으로 보인다 .

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라 . 사고 직후 피해자에 대한 응급조치 의료진의 태도

피해자의 저체온 치료를 담당하였던 병원 응급의학과 의사 한○○는 수사기관에서 " 중환자실에 도착하였을 때 , 피해자는 심장마사지 이후 미약하게 자발 순환 ( 심장이 뛰 는 상태 ) 이 이루어지고 있었다 . 저체온 요법은 심정지가 발생한 뒤 심장이 다시 뛰는 환자의 의식회복에 도움을 주는 치료로서 피해자에게 저체온 요법을 하면서 약물을 투 여하였는데 , 미다졸람 ( 진정제 ) , 울티바 ( 진통제 ) , 베카론 ( 근이완제 ) 의 약물 중 응급의학과 주임과장인 양○○으로부터 베카론 투약취소 지시를 받아 투약을 취소하였다 . " 고 진술 하였고 , 양○○은 수사기관에서 " 저체온 치료를 시작하면서 근이완제 베카론을 사용할 필요가 없다고 판단하여 취소하였다 . 치료 전에 피해자 담당 너스카트에서 베카론이 나왔다는 이야기를 들었다 . 사실 병동에서 베카론 병이 발견되었다는 이야기를 듣고 더욱 민감해져서 일단 보류시키고 환자의 상태를 보라고 지시하였다 . 민감한 약물을 먼저 쓰는 것보다는 일단 보류 시켜놓고 나중에 환자의 상태를 보면서 사용해도 늦지 않을 것 같아서 보류를 한 것 같다 . " 는 취지로 진술하였다 . 3 )

이러한 점에 비추어 볼 때 중환자실에서 응급조치를 하던 의료진들은 베카론이 투 약되었을 가능성을 인지하였고 , 이러한 가능성 때문에 저체온 치료를 하면서도 베카론 투약을 보류하였던 것으로 보인다 .

마 . 사건 발생 후 피고인과 병원의 태도

( 1 ) 피고인의 수사기관에서 진술 태도 변화

( 2 ) 피고인의 피해자 관련 간호기록지 허위 기재 가능성

피고인의 피해자에게 약물을 투약할 무렵 피고인에 대한 간호기록지의 주된 기 재 내용은 다음과 같다 .

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이 같은 간호기록지는 주사 투약 후 5분의 시간이 지나도록 정상적인 대화를 하 였다는 내용이 기재되어 있다 . 그러나 앞서 언급한 바와 같이 피고인이 피해자의 병실 에서 머물렀던 시간은 3분 42초가량에 불과하고 , 피해자가 있었던 병실에는 피해자 외 에도 다른 환자 김○○이 있었고 당시 피고인은 김○○에게도 혈압을 재는 등의 처치 를 하였으므로 , 피해자에 대한 처치 시간은 3분 42초가량보다 짧았을 것으로 보이는 사정 , 김○○은 이 법정에서 " 피고인이 병실에 머물렀던 시간은 1 ~ 2분에 불과하다 . " 고 진술하였고 , 수사기관에서는 " 피고인이 피해자와 5분 이상 대화를 한 사실이 없다 " 는 취지로 진술하였던 점 등에 비추어 볼 때 , 피고인이 작성한 위와 같은 내용의 간호기 록지는 사실과 다른 것으로 보인다 .

이에 대하여 피고인은 이 법정에서 " 간호일지에 병실에 들어간 시각을 14 : 00로 , 나온 시각을 14 : 05로 기재한 것은 당시 피고인이 병동 복도에 걸려있던 시계를 지나가 면서 보고 대강의 시각을 기재한 것이고 , 간호일지 기재 내용은 피해자에 대한 응급처 치가 모두 일어난 후 기억을 더듬어가며 작성한 것 " 이므로 정확한 기재가 아닐 수 있 고 , 일부러 간호기록지를 허위로 작성한 것은 아니라는 취지로 진술한다 .

그러나 ① 피고인은 2015 . 4 . 17 . 수사기관에서 " 주사 이후 피해자와 정상적인 대화를 하였기 때문에 제가 뭔가를 잘못하여 환자가 이상증세를 나타냈다는 것은 맞지 않는 것 같습니다 . " 고 진술하고 , 병원 적정진료관리본부장 김●●은 " 제가 알기로는 근 이완제를 사용하면 2 ~ 3분 안에 근이완 효과가 나오는데 당시 담당간호사가 자신은 피 해자에게 주사 후 5 ~ 10분가량 대화를 했다고 하기에 이를 믿고 근이완제 투여로 심정 지가 되었다는 점에 대하여는 생각하지 않았습니다 . " 는 취지로 진술하여 피고인 , 김 . ● 모두 피고인이 기재한 간호기록지의 " 피해자와 5분가량 대화하였다 " 는 취지의 내용 을 근거로 베카론 오투약 사고 가능성을 부정하였던 점이나 ② 김●● 이 피해자 사망 원인에 대하여 " 베카론 오투약에 따른 가능성은 희박하다고 생각하고 주사 처방에 있 었던 모틴 성분인 파모티딘이 최근 과민성 쇼크를 일으키는 사례들이 있어 이에 대한 약물이상 반응을 검토하여 보았습니다 . " 는 취지로 진술하여 베카론 오투약으로 인한 사고가능성을 배제한 채 상대적으로 병원의 책임이 더 경감될 수 있는 처방 약품인 모 틴 성분에 따른 과민성 쇼크 가능성을 강조하여 제기하였던 사정 등에 비추어 보았을 때 피고인과 병원은 베카론 오투약으로 인한 사고의 책임을 회피하기 위하여 의도적으 로 간호기록지에 허위의 사정을 기재하였을 가능성이 비교적 높아 보인다 .

( 3 ) 피해자 병실이 있던 ○병동 비치약품함의 리모델링

이 사건 사고 발생 직후 병원의 지시에 따라 ○병동 비치약품함에 대한 리모델 링이 이루어졌다 . 병원 인증 문제로 인한 것이라고 하는데 비치약품함을 새로 만든 것 이 아니라 기존의 비치약품함에 약품 배치를 새롭게 한 것으로 고위험약물은 위쪽에 배치하도록 하였고 , 병동에서 비치하던 베카론을 병원 약국으로 반환하였다 .

이 같은 비치약품함의 리모델링으로 사고 발생 당시 약품이 어떠한 형태로 배치 가 되었는지 객관적인 상황을 알 수 없게 되었다 . 이러한 병원의 조치는 사고 당시 약 품 배치에 문제가 있었고 이를 병원에서 인지하였을 것이라는 사정을 추단하게 한다 .

( 4 ) 사고 발생 후 병동에서 보관하던 베카론의 행방이 불분명해짐

2015 . 2 . 25 . 작성된 ○병동의 비치약품 점검표에 따르면 위 병동에는 베카론이

3병 보관되고 있었다 ( 수사기록 140쪽 ) . 사건 발생 당일 ○병동 수간호사 배○○은 위 베카론을 약국에 반환하였다는 내용의 " 약품비품 청구서 및 수령증 " 을 작성하였고 이 에 병원 약품을 관리하던 차○○도 서명한바 있다 ( 수사기록 143쪽 ) . 그러나 배○○ , 차 ○○의 각 수사기관에서 진술에 따르면 , 위 베카론을 실제 약국에 반환한 것이 아니고 적정진료관리본부에서 수거하여 갔으며 배○○과 차○○이 장부상 기재와 일치하도록 하기 위하여 실제 약품을 주고받음 없이 " 약품비품 청구서 및 수령증 " 을 작성하였다고 한다 . 또한 , 차○○은 위 베카론을 적정진료관리본부로부터 5월경에 건네받아 자신의 서랍에 보관하였다면서 2015 . 5 . 13 . 베카론 3병을 수사기관에 임의로 제출한바 있다 .

이와 같은 병동에서 보관하던 베카론 병에 대한 병원 관계자들이 한 일련의 조 치는 쉽게 이해하기 어려운 모습일 뿐만 아니라 결과적으로 사고 당시 병동에 베카 론이 어느 정도 보관되어 있었는지 , 병동에 보관되어 있던 베카론이 피해자에게 투약 된 것인지 , 피고인 너스카트 폐합성통에서 나온 빈 베카론 병의 출처가 정확히 어디인 지 , 병동에서 보관하던 베카론 병이 모두 병원 약국으로 반환된 것인지 , 차○○이 병동 에서 보관하던 베카론이라고 하면서 임의로 제출한 베카론 3병이 실제로 병동에서 보 관하던 것과 동일한 것인지에 대한 판단이 불분명해지는 상황을 초래하게 하였다 .

( 5 ) 소결

위에서 본바와 같은 피고인의 수사기관에서 진술의 변화 과정 , 피고인이 간호기 록지를 사실과 다르게 작성하였던 사정 , 이 사건 발생 후 병동의 비치약품함의 리모델 링과 병원의 베카론 약물 보관 태도 등에 비추어 보면 , 피고인과 병원은 베카론 오투 약으로 피해자의 심정지 상황이 발생하였을 것이라는 가능성을 충분히 인식하였던 것 으로 판단된다 .

3 . 피고인의 베카론 오투약 외에 다른 가능성이 존재하기 어려움

피고인과 변호인은 공소사실에 기재된 내용에 대하여 다른 가능성을 제기하면서 검 찰이 제출한 증거만으로는 공소사실에 합리적인 의심을 배제할 정도로 증명이 되지 아 니하였다는 취지로 주장한다 .

형사재판에 있어서 유죄로 인정하기 위한 심증형성의 정도는 합리적인 의심을 할 여 지가 없을 정도여야 하나 , 이는 모든 가능한 의심을 배제할 정도에 이를 것까지 요구 하는 것은 아니며 , 합리적 의심이라 함은 모든 의문 , 불신을 포함하는 것이 아니라 논 리와 경험칙에 기하여 요증 사실과 양립할 수 없는 사실의 개연성에 대한 합리성 있는 의문을 의미하는 것으로서 , 단순히 관념적인 의심이나 추상적인 가능성에 기초한 의심 은 합리적 의심에 포함된다고 할 수 없다 ( 대법원 2014 . 05 . 16 . 선고 2013도14656 판결 등 참조 ) .

살피건대 , 아래에서 열거한 사정들에 비추어 보면 , 피고인의 베카론 오투약으로 인한 이 사건 발생의 가능성 외 다른 가능성은 단순히 관념적인 의심이나 추상적인 가능성 에 기초한 의심에 불과하다고 할 것이고 , 이러한 의심을 근거로 이 사건 공소사실에 대하여 합리적인 의심을 배제하지 못한다고 볼 수는 없다 .

가 . 피해자의 수술 당시와 수술 후 피고인의 투약 전 건강 상태

( 1 ) 피해자에 대한 수술 경과

피해자에 대한 의무기록 등에 나타난 수술 경과는 다음과 같다 .

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( 2 ) 수술 당시 피해자의 건강 상태와 관련된 의료진의 진술

○ 증인 백○○ ( 피해자에 대한 수술 참여 ) 의 법정진술과 수사기관에서 진술 : 피 해자가 받은 수술은 손날의 골절 부분을 핀으로 고정하는 간단한 수술로 10분에서 15 분 정도 걸리는 수술이다 . 당시 별 이상 없이 수술이 잘 마무리되었다 . 피해자는 수술 후 마취과에서 정상적인 회복을 한 후 일반 병실로 옮겨졌으므로 수술이나 마취를 했 던 상황까지는 문제가 없었다고 보아야 한다 . 그 이후 갑자기 이상증세를 보였다면 이 상증세를 보이기 전에 어떠한 사건 ( 이벤트 ) 이 있어 그 이유로 이상증세가 발생한 것이 라고 보아야 한다 .

○ 윤○○ ( 주치의 ) 의 법정진술과 수사기관에서 진술 : 수술 후 피해자에게 약속처 방을 하였는데 , 약속처방이란 젊고 특별한 질환이 없는 환자들에게 수술 부위에 따라 정해진 약물을 처방하는 것을 말한다 . 수술 전 외래 진료 시 피해자에게는 특별한 기 저 질환이 발견되지 아니한 건강한 상태였기 때문에 약속처방을 한 것이다 .

○ 손○○ ( 마취과 의사 ) 의 법정진술과 수사기관에서 진술 : 수술 시 마취과정에서 피해자에게 사용되었을 약물은 일반적으로 사용되는 약물이고 그 약물로 마취 후에 사 망하는 것을 본 적은 없다 . 통상적으로 수술 시 마취과정에서 근이완제나 다른 약물을 사용하기 때문에 수술 후 환자의 호흡이나 다른 사항이 회복되는 것을 면밀히 보면서 회복시간을 갖는데 회복과정에서는 근이완제가 완전히 제거된 것을 확인한 다음 일반 병동으로 전원하게 된다 . 피해자의 경우도 이러한 회복과정을 마치고 병동으로 간 것 이다 . 회복실에서 병동으로 환자를 보낼 때 , 환자를 보낼지 여부는 마취과에서 결정하 는데 마취과정에서 보통 근이완제를 사용하므로 근이완에서 회복되었는지 기준에 맞추 어 근이완제가 몸에서 작용하지 아니하면 병동으로 환자를 보낸다 .

○ 피해자에 대한 진료기록부 기재 내용 ( 수사기록 28쪽 )

피해자의 진료기록부에는 피해자에게 과거병력 , 알러지 , 가족력이 존재하지 아 니하고 , 전반적인 신체상태 , 정신상태 , 의식이나 정서에 이상이 없다는 취지의 내용이 기재되어 있다 .

( 3 ) 수술 후 피해자의 건강 상태

피해자의 누나인 박●●은 이 법정 및 수사기관에서 " 퇴근 후 12 : 45경 수술을 마친 동생의 병실로 갔다 . 당시 피해자는 의식이 깨어 있었고 아프다고 칭얼댔다 . 13 : 15경 박●●은 피해자의 모와 함께 점심식사를 하러 밖에 나갔는데 그때 동생이 엘 리베이터까지 나와 배웅을 하였다 . " 고 진술하였다 .

( 4 ) 소결

이 같은 피해자의 수술 경과 , 수술 전 피해자의 건강상태 , 수술 후 별다른 이상 없이 회복하고 회복실을 나갔을 것으로 보이는 점 , 회복실을 나간 후 입원실에서도 피 해자의 건강상태에 별다른 이상 없었던 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면 , 수술 전 , 수술과정 , 수술 직후의 사정이 피해자의 갑작스런 심정지를 일으켰을 것으로 보이지는 아니하는바 , 이 사건 발생이 공소사실과는 다른 원인에 의하여 이루어진 것이라고 쉽 게 가정하기 어렵다 .

나 . 피고인과 병원이 주장하는 사고 발생 원인에 대한 검토

피고인의 변호인은 , 피해자가 처방받은 모틴 약물에 대한 과민반응으로 쇼크 , 호흡 곤란 등이 발생하여 피해자가 사망하였을 가능성을 강하게 제기하고 있다 . 이는 적정 진료관리본부장 김●●이 2015 . 5 . 7 . 수사기관에서 한 " 당시 주사 처방이 있었던 모틴 ( 제산제 ) 의 성분인 파모티딘이 최근에 과민성 쇼크를 일으키는 사례들이 있어 저희가 이에 대한 약물 이상반응 등에 대하여 검토해 보았습니다 . " 는 진술과 취지를 같이 하 는 것으로서 , 수사 초기부터 병원에서 제기한 피해자 사망 원인을 그대로 따라서 주장 한 것으로 보인다 .

그러나 아래에서 열거한 사정들을 종합하여 보면 , 피고인의 변호인이 주장하는 위 와 같은 가능성은 합리적인 근거를 갖추지 못한 추상적인 가능성에 불과하므로 이를 그대로 믿기 어렵다 .

( 1 ) 병원 의료진의 법정진술

○ 백○○의 법정진술 : 모틴의 부작용에 대해서 알고 있지만 , 그 부작용에 대해 항상 염두를 두어야 할 약은 아니다 . 모틴 뿐만 아니라 웬만큼 쓰는 약들도 부작용이 있는데 그중에 쇼크가 들어가지 않는 약은 별로 없다 . 쇼크나 호흡곤란은 모틴 약물에 서 일반적으로 나타나는 부작용은 아니다 .

○ 손○○의 법정진술 : " 모틴 주사제제는 파모티딘제제로서 부작용으로 쇼크나 호흡곤란이 오기도 한다는 사실을 들어보았느냐 " 는 피고인 변호인 질문에 , " 대부분의 약물은 그런 것들이다 . 대부분 안전하게 쓰는 타이레놀 같은 약들도 부작용을 가지고 있다 . " 고 진술하였다 .

O 이●●의 법정진술 : 모틴 약물을 많이 사용하지만 쇼크나 호흡곤란의 부작용 이 있다는 사실까지는 몰랐다 .

○ 이러한 병원 의료진의 법정진술을 종합하여 보면 , 모틴 약물의 부작용으로서 쇼크나 호흡곤란은 매우 이례적인 것으로서 이러한 부작용이 일어날 가능성은 일반적 인 상황에서 매우 희박하고 , 이러한 부작용의 가능성은 대체로 일반적으로 사용되는 모든 약물에 존재하는 것으로 보인다 .

( 2 ) 한국의약품안전관리원의 수사협조 회신

수사기록 1516쪽의 수사협조 회신에 따르면 , 모틴 약물은 쇼크 , 과민증 등의 부 작용이 나타날 수는 있으나 국내 시판 허가 ( 1988 ) 이후 2014년까지 합계 3건이 보고되 었는데 , 보고된 부작용은 구토 , 두드러기 , 간효소 증가 등이었으며 , 사망이나 입원 등 중대한 부작용 보고는 없었다고 한다 . 따라서 국내에서 모틴 약물 사용으로 피해자와 같은 중대한 부작용은 일어나지 아니하였음을 알 수 있다 . 5 )

( 3 ) 피해자에게 파모티딘제제에 대한 부작용 없음

피해자는 모틴과 동일한 성분의 " 가스터 " 를 서울 강동구 소재 연세내과 의사 우 윤근으로부터 2016 . 6 . 11 . 부터 2012 . 6 . 20 . 까지 5회에 걸쳐 처방을 받았고 , 16회에 걸 쳐 복용하였던 것으로 보이지만 이 무렵 피해자에게 어떠한 부작용이 일어나지 아니한

것으로 보인다 . 6 )

( 4 ) 적정진료관리본부장 김●●의 수사기관에서 진술

앞서 언급한바와 같이 적정진료관리본부장 김●●은 이 사건 발생 후 얼마 지나 지 아니한 2015 . 5 . 7 . 수사기관에서 " 본건은 신체 건강하던 젊은 남자가 손가락 수술 을 하였다가 회복 중에 있었고 , 담당간호사의 주사 후 갑자기 이상 증세를 보이며 혼 수상태가 되어 결국 사망하였고 우연인지 아닌지 담당간호사의 너스카트 폐합성통에서 는 일반 병동에서 잘 사용하지 않는 빈 베카론 병이 나왔는데 이는 누가 봐도 담당간 호사가 베카론을 오류투약 한 것이 아닌가 생각할 수 있는데 진술인은 적정진료관리본 부장으로서 이에 대해서는 어떻게 생각하는가요 . " 라는 질문에 , " 그런 부분에 대해서는 저는 가능성이 희박하다고 생각하고 , 당시 주사 처방이 있었던 모틴 ( 제산제 ) 의 성분인 파모티딘이 최근에 과민성 쇼크를 일으키는 사례들이 있어 저희가 이에 대한 약물 이 상반응 등에 대하여 검토해 보았습니다 . " 고 진술한바 있다 .

이 같은 김●●의 진술에 비추어 볼 때 , 병원은 수사 초기부터 피해자의 사망과 개연성이 더 강한 " 피고인의 베카론 오투약 " 의 가능성은 외면한 채 , 상당히 이례적이라 할 수 있는 " 모틴 약물의 부작용 " 의 가능성을 주장하였던 것으로 보인다 . 그럼에도 피 고인의 너스카트 폐합성통에서 발견된 빈 베카론 병의 출처를 정확히 밝히거나 합리적 인 설명도 하지 아니하였고 , 빈 베카론 병이나 병동에서 보관하고 있던 베카론 병을 수사기관에 적시에 제출하지도 아니하였으며 , 사건 발생 직후 비치약품함을 리모델링 하는 등 사건 발생 당시의 모습을 보존하지도 아니하여 " 피고인의 베카론 오투약 " 의 가능성 여부를 정확히 파악하지 아니하였다 . 7 )

이 같이 " 피고인의 베카론 오투약 " 의 가능성 여부에 대한 정확한 파악도 없이 이보다 더 이례적인 " 모틴 부작용 " 의 가능성을 제기하는 병원의 주장과 이를 그대로 따른 것 같은 피고인의 변호인 주장은 큰 설득력을 갖지 아니한 것으로 보인다 .

다 . 당시 피고인 폐합성통에서 모틴 2병이 발견되었다는 주장에 대한 판단

피고인의 변호인은 이○○ , 김□□의 각 법정진술을 근거로 피고인의 너스카트 폐 합성통에서 당일 처방된 모틴 약물 2개가 모두 발견되었으므로 피고인이 피해자에게 약물을 처방대로 투약한 것이라는 취지로 주장한다 .

이 법정에서 이○○은 " 사건 당일 병동에 2번 갔었다 . 처음에 갔을 때에는 폐합성 통을 뒤져 빈 베카론 병을 찾아서 남○○ 팀장에게 가져다주었고 , 두 번째 병동으로 가서 폐합성통을 뒤졌는데 빈 모틴 병 2개를 발견하였다 . " 는 취지로 진술하였고 , 피고 인의 동료 간호사 김□□은 " 마취과 간호사가 병동에 두 번 왔는데 , 처음에는 모틴 병 하나를 가지고 갔고 , 두 번째에 모틴 병 하나를 더 발견해서 ' 2개가 맞다 ' 고 말한 사실 이 있다 . " 고 진술한 바 있는데 , 이는 피고인이 2015 . 6 . 16 . 수사기관에서 한 " 마취과 선생님이 두 번 왔다 . 처음 왔을 때에는 베카론 병을 수거해 간 것이고 , 다시 와서 폐 합성통을 확인하면서 모이 2개라는 것을 확인했고 수간호사 배○○에게 보고하였다 . 그래서 모틴이 2개 있었다고 기억한다 . " 는 진술과 그 취지를 같이한다 .

그러나 아래에서 열거한 사정 등을 종합하여 보면 , 위와 같은 피고인의 변호인 주 장을 그대로 믿기는 어렵고 , 이러한 사정이 범죄의 증명을 방해하지는 아니한 것으로 보인다 .

① 위와 같은 진술의 정황은 피고인의 혐의에 대한 유력한 반대증거라 할 수 있는 데 , 그럼에도 피고인은 수사기관에서 처음부터 이를 진술하였던 것은 아니었고 , 세 번 째 피의자신문 시 진술하였던 것인 점 .

② 이○○ 또한 수사기관에서 위와 같은 내용에 대한 언급을 한 사실이 없었고 , 이○○이 작성한 진술서에도 언급된바 없는 점 . 8 )

③ 병동 수간호사인 배○○은 2015 . 4 . 5 . 수사기관에서 " 마취과 간호사가 내려왔 을 때 피고인이 피해자에게 주사한 약물 병 3개를 보여주었더니 마취과 간호사가 카트 휴지통을 뒤져 베카론 병을 찾았고 , 그것이 왜 카트 휴지통에 있는지 물어보고는 가지 고 내려갔다 . " 는 취지로 진술하였을 뿐 " 당시 피고인의 폐합성통에서 모틴 2병이 모두 발견되었다는 보고를 받은 적이 있다 " 는 취지의 진술은 하지 아니하였던 점 .

④ 이○○의 수사기관 진술에 따르면 " 당시 폐합성통에 있는 약병 중에서 종류별 로 1개씩 수거하였다 . 정확한 개수는 모르겠지만 10 ~ 15개를 수거하였다 . " 고 하는바 , 이 러한 이○○의 진술의 취지는 폐합성통에서 약물 종류별로 1개씩 수거하였을 뿐 그 개 수는 세어보지 아니하였다는 것인데 , 유독 모틴 병의 개수를 세어보았다고 하는 피고 인의 2015 . 6 . 16 . 수사기관에서 진술과 김□□의 법정진술은 당시 상황을 설명하는 이 ○○의 수사기관 진술과 부합하지 아니한 면이 있는 점 .

⑤ 피고인의 폐합성통에서 나온 빈 베카론 병의 출처도 정확하게 밝혀지지 않았고 당시 빈 베카론 병이나 다른 약물들 및 페합성통의 객관적인 모습이 보존되지 아니한 상황에서 단순히 피고인과 김□□의 진술 등을 근거로 피고인의 폐합성통에서 모틴 병 이 2개가 나왔다고 하여 이를 믿기는 어려울 뿐만 아니라 가사 피고인의 폐합성통에서 빈 모틴 병이 2개 나왔다는 점이 사실이라 하더라도 이러한 점이 피고인이 피해자에게 처방대로 약물을 투약하였다는 점을 의심 없이 증명하지는 아니하는 점 .

양형의 이유

피고인은 병동 간호사로서 환자들의 건강상태를 잘 살피고 , 처방전에 따른 약물을 환자에게 정확히 투약할 업무상 주의의무가 있는 자이다 . 그럼에도 피고인은 이러한 주의의무를 게을리 한 채 피해자에게 투약할 약물에 대한 정확한 확인 없이 투약하여 피해자로 하여금 짧은 시간 내에 심정지가 발생하게 하고 , 결국 사망에 이르게 하는 중한 결과를 가져왔다 . 이와 같은 피고인의 과실로 젊은 나이에 군복무를 하고 있던 피해자는 생명을 잃게 되었고 , 젊은 피해자를 떠나보낸 유가족들은 큰 고통을 부담하 게 되었다 . 이러한 점을 고려할 때 피고인의 과실은 매우 중하다 .

그러나 피고인의 과실이 매우 중하고 피고인의 행위가 피해자의 사망에 상당히 많은 기여를 한 것임은 틀림없지만 , 아래에서 열거한 사정에 비추어 볼 때 , 이 사건의 발생 은 단지 피고인의 과실만 그 원인이라고 보기는 어렵고 , 병원의 전반적이고 구조적인 약물 관리의 과실도 피해자의 피해 발생에 기여한 바가 작지 아니하다고 할 것이다 .

○ 피고인이 약물을 제대로 확인하지 아니한 채 피해자에게 투약한 것이 이 사건 발생의 직접적인 과실이라 할 것이지만 , 병동에서 약물의 준비와 투약은 간호사들 사 이에 분업에 의하여 이루어지는 것으로서 당시 피고인이 투약할 약물은 피고인의 전 근무자 중 누군가에 의하여 준비된 것이라 할 것인바 , 피해자에게 오투약된 베카론이 피고인의 너스카트 등에 비치된 것은 다른 간호사들의 과실로 인한 것일 가능성이 큰 점 , 따라서 이 사건 사고의 발생에는 피고인뿐만 아니라 병동의 다른 간호사들의 과실 도 원인이 될 것으로 보이는 점 ( 빈 베카론이 어떤 경로로 피고인 너스카트에 비치되었 는지에 대하여는 명확히 설명되지 못하고 있다 ) .

○ 베카론은 주로 마취 시 기도삽관을 위하여 근육이완제로 사용하는 것으로 일반 적으로 병동에서 사용되지 아니하는 약물로서 , 특별한 사정이 없는 한 병동에서 비치 할 필요가 없는 약물인데 , 피해자가 입원하였던 병동에 비치되어 있었고 비치된 이유 에 대하여 병원에서는 합리적인 설명을 하지 못하는 점 , 또한 병동의 2015 . 2 . 25 . 자 비치약품 점검표에는 베카론이 비치되어 있다고 기재되어 있지만 , 병원 약국의 비치약 품 점검표에는 ○병동에 베카론 비치가 기재되어 있지 아니하여 베카론 약물에 대한 관리가 제대로 이루어지지 아니하였던 점 등에 비추어 병원의 전반적인 약품관리 상황 이 체계적이지 못하였던 것으로 보이는바 , 이러한 상황은 언제든 환자에게 약물이 잘 못 투약될 가능성을 가지게 하였던 것으로 보이는 점 .

따라서 위와 같은 사정으로 이 사건 사고가 단지 피고인의 과실을 원인으로만 발생 한 것이라 보기 어려운 점 , 피고인의 유가족은 2015 . 7 . 2 . 피고인을 포함한 피고소인 들에 대한 고소를 취소한다는 내용의 " 고소취소장 " 을 작성하였고 병원 직원인 유○○ 을 통하여 수사기관에 제출한바 있는 점 등을 피고인에 대한 유리한 정상으로 고려하 고 , 피고인의 범죄전력 , 나이 , 직업 , 성행 , 환경 , 가족관계 , 범행의 동기 , 범행의 수단과 결과 , 범행 후의 정황 등 이 사건 변론에서 나타난 여러 양형의 조건들 또한 아울러 고 려하여 주문과 같이 형을 정한다 .

언할 때 " 수사기관에서 유도하여 진술한 것이다 . " 는 취지로 진술하면서 수사기관에서와는 달리 태도를 불분명하게 진술하였다 .

그러나 법정에서 수사기관 진술이 진정하게 성립되었다는 점은 인정하였던 점 , 수사기관에서 한 진술은 수사기관에서 알 수 없

는 전문적인 사항을 포함하고 있고 구체적인 정황에 대한 것인 점 등에 비추어 볼 때 , 수사기관의 유도 등이 개입되어 이루어진

진술로 보기는 어려워 보인다 . 따라서 윤○○의 수사기관 진술에는 그 신빙성을 의심할만한 정황이 존재하는 것으로 보이지 아

니 하는바 , 윤○○의 수사기관의 진술 취지가 법정에서 한 진술 취지와 다른 점이 있다고 하더라도 수사기관 진술에 증명력을 부

여할 수 없다고 할 수는 없다 .

2 ) 이○○은 2015 . 3 . 27 . 경 베카론 병 발견 경위와 관련하여 다음과 같은 진술서를 박●●에게 작성해 주었다 .

는지는 빈 ◇ 이후 베카론 피해자에게 베카론 과장이 3월 빈 모르겠습니다 19일 빈 주사했다는 바이알을 바이알이 베카론 . 베카론을 가지고 확실한 바이알 발견되었지만 처방받은 6층 증거가 사진을 환자가 중환자실로 찍는 담당간호사 아니라고 없음을 모습을 ( 내려와 생각해 피고인 /> 이 ) 확인했고 보았습니다 가 피해자 . 자신이 3월 과장과 사진을 보호자에게 18일은 주사를 남○○ 찍은 한 확인하지 뒤 이야기하지 것이 팀장에게 빈 베카론 아니라고 않았습니다 않았습니다 보여주었습니다 . 바이알이 말하면 . , . 어디로 이후 베카론을 이 이 갔

3 ) 이와 관련된 의료기록의 내용은 다음과 같다 ( 수사기록 1581쪽 )

16 17 : : 00 00 울티바 저체온 위해 주입함 . 미다졸람 미다졸람 , 울티바 주입함 , . 베카론 베카론 다시 취소함 주기로 ( /> 의사 결정됨 한OO ( ) 의사 경

4 ) 수사기록 31쪽 피해자에 대한 진료기록부에는 피해자의 흡연 여부에 " 비흡연 " 이라 기재되어 있는데 , 이러한 내용에 비추어

실제 피고인과 피해자 사이에 이 같은 대화 내용이 오고간 것인지는 의문이다 .

5 ) 이에 대해서 변호인은 , 한국의약품안전관리원의 회신 중 " 베카론의 부작용으로 인한 사망사례는 1건 있었는데 기저질환이 당

뇨 및 알코올성 케톤산증인 급성 신부전증 환자로 소화관 출혈이 선행되었으며 , 약물과 관련성이 없다고 보고됨 " 이라는 내용을

근거로 들면서 베카론으로 피해자가 심정지에 이른 것이 아니라는 취지로 주장한다 . 그러나 피해자의 심정지는 베카론 부작용으

로 인한 것이 아니라 " 피고인이 근육이완제인 베카론을 잘못 투약한 후 인공호흡 등 후속 조치를 취하지 아니한 것 " 을 원인으로

일어난 것이라 할 것으로 피해자가 베카론의 투약 부작용으로 사망한 것이 아니라 할 것이므로 " 베카론 부작용 보고사례 ' 는 피

고인의 범행을 반박하는데 적절한 근거로 볼 수는 없다 .

6 ) 이에 대하여 피고인의 변호인은 , " 위와 같은 가스터 처방은 내복약 처방으로서 내복약은 일반적으로 내복 후 위에서 흡수되

어 간에 이르고 거기에서 산화 , 환원 등의 화학적 변화를 받아서 정맥에 들어간 다음 심장을 거쳐 순환계통으로 들어가서 온몸

으로 운반되는데 , 이 사건에서 피해자에게 투여한 모틴은 혈관에 바로 투여한 주사제였으므로 동일 선상에서 논할 수 없다 " 고

주장한다 . 그러나 동일한 효능을 위해 투여하는 동일한 성분의 약물이 내복약과 주사제로 투약 형태를 달리한다고 하여 체내에

흡수된 뒤에 나타나는 작용이 동일선상에 놓고 볼 수 없을 정도로 달라진다는 것은 쉽게 이해하기 어렵다 .

7 ) 피고인의 변호인은 피고인에게 과실이 없음을 주장하는 근거로 " 피고인이 이 사건 발생에도 불구하고 계속하여 병원에서 근

무하고 있다는 점 " 을 들고 있다 . 즉 , 병원에서 진상 파악 후 피고인에게 책임을 지울 수 없다는 결론을 내렸으므로 피고인에게

과실이 없다는 주장인데 , 이 같이 철저한 진상 파악을 거치지 아니한 채 내린 것으로 보이는 병원을 결론을 그대로 믿기는 어려

워 보이고 , 이를 피고인의 과실이 없다는 점의 근거로 사용하기도 어려워 보인다 .

8 ) 한편 , 이○○은 이 법정에서 진술하면서 , " 증인이 사건 당일 ○병동으로 올라와 폐합성통을 엎어 내용물을 확인한 결과 모틴

의 빈 바이알은 총 몇 개이던가요 . " 라는 질문에 " 정확히 기억이 안 나는데 2개인 것 같습니다 . " 고 대답하였고 , " 당시 증인은 혹시

피고인이 모틴이 아닌 베카론을 잘못 투약했을지 모르겠다는 의심을 가지고 빈 모틴 바이알이 개수가 제대로 있는가 , 당일 주사

한대로 제대로 있는가를 좀 더 주의 깊게 살폈던 것인가요 . " 라는 질문에 " 아무래도 그랬던 것 같습니다 . 모틴을 주사를 했었어야

되는데 베카론이 발견되었으니 혹시 잘못 되지 않았을까 하는 생각으로 뒤졌습니다 . " 고 대답하였으며 , " 유독 모틴만 2개로 기억

하는 이유가 그 이유 때문인가요 . " 라는 질문에 " 그러지 않았을까 싶은데 정확히 기억이 안 납니다 . " 고 대답하여 상황에 대하여

명확하게 진술하지는 않았다 .