근로복지공단 | 기타-진료비 | 2015-4753 | 기각
진료부 부지급 처분 취소 청구
기타-진료비
기각
20190916
수술 전후 생화학검사 결과 참조 복부 초음파검사는 반드시 필요한 검사로 볼 수 없어
청구인의 심사청구를 "기각"함이 타당하다.
#사례3. 2015 심사결정 제4753호? 수술 전후 생화학검사 결과 참조 복부 초음파검사는 반드시 필요한 검사로 볼 수 없어기각한 사례1. 처분내용청구인은 산재환자 “이**”에게 2015. 3. 10. 복부 초음파 검사를 실시하고 진료비를 청구하였으나, 원처분기관에서는 과잉진료로 판단하여 청구액 77,520원을 부지급처분 하였다.2. 청구인 주장원처분기관에서 행한 복부 초음파 검사의 부지급처분을 취소한다는 결정을 구함.3. 사실관계가. 상기 환자는 2014. 9. 17. 공사현장에서 미끄러지면서 추락하는 사고로, “우측요골 원위부 골절(폐쇄성), 우측 모지 장신근 힘줄의 파열”의 상병으로 요양 승인되어,청구인 의료기관에서 2015. 3. 4. ~ 3. 19. 기간 요양 중,나. 2015. 3. 5. 상박신경총마취 하에 우측 요골 원위부 내고정물제거술 및 건 이전술을 시행하고, 2015. 3. 9. 시행한 생화학검사 결과 AST/ALT: 75/17 IU/L로 정상범위(AST/ALT:7~38/4~43 IU/L) 보다 높게 나타나, 2015. 3. 10. 복부 초음파 검사를 시행하였으며, 검사결과 담도계 이상 등 복부장기에는 특별히 의심될만한 이상소견이 없는 것으로 확인됨.4. 전문가 의견가. 근로복지공단 본부 자문의사 소견1) 자문의사 1: 청구인의 관련 자료를 검토한바, AST/ALT: 75/17로 수술 후 4일째상승한 것이 확인되어 복부 초음파검사를 시행한 것은 이해되나, 보험적용기준에 합당하지 않고, 간기능 검사 수치 상승이 환자의 신체건강에 해를 미칠 정도의 수치가 아니므로, 반드시 필요한 적응증에 해당하지 않습니다. 따라서 부지급함이 타당합니다.2) 자문의사 2: 초음파 검사 후에 수술적 치료(전신마취) 혹은 이에 상응하는 상당한스트레스가 야기되는 어떠한 행위를 하였다면 초음파검사 시행에 대해 인정할 수 있으나, 초음파검사 실시 이후 일주일간의 경과관찰만으로도 간기능 수치가 거의 정상으로돌아왔으므로, 경과 관찰하는 것이 적절하였을 것으로 판단됨.5. 관계법령 및 규정 등산업재해보상보험(이하 “산재보험”이라 한다) 요양급여 산정기준 제2조(요양급여의범위 및 비용산정) 및 제9조의3(초음파 검사)6. 판단 및 결론가. 청구인의 주장은 환자 내원 당시 계속되는 입원, 수술, 통원치료로 누적피로를호소하였고, 장기적 스트레스 외 계속되는 약물치료로 간의 이상이 예상되어 지방간,담도계의 이상 등 복부 장기 이상 유무를 파악하기 위해 복부 초음파 검사를 실시하였다는 것이나,나. 진료기록지, 급여 인정기준, 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여판단해보면, 상기 환자는 2014. 9. 18. 우측 요골 원위부 관혈적정복술 후 2015. 3.5. 상박신경총 마취 하에 요골 내 금속제거술 및 우측 모지 건 이전술을 시행하고, 수술 후 시행한 생화학검사 결과 2015. 3. 9. AST/ALT: 75/17로 정상범위보다 다소높게 나타나 2015. 3. 10. 복부 초음파검사를 시행하였는바, 이는 2015. 3. 16. 검사결과 AST/ALT: 57/13로 호전되고 있음을 고려해 볼 때, 수술, 약물투여 등으로 인한일시적인 수치상승으로 사료되며, 또한, 수치상 환자의 신체건강에 해를 미칠 정도가아니므로 경과 관찰함이 적절할 것으로 판단된다. 따라서, 2015. 3. 10. 시행한 초음파검사는 반드시 필요한 검사로 보기 어려워 인정할 수 없다.