가. 원고는 2016. 6. 11. 자신을 피보험자로 하여 피고가 판매하는 무배당 프로미라이프 참좋은 훼밀리라이프종합보험1605(이하 ‘이 사건 보험’이라 한다)에 가입하였다.

나. 이 사건 보험에는 피보험자가 백내장 등 특정 질병으로 진단확정되고 그 직접적인 치료를 목적으로 약관에서 정한 수술을 받은 경우 50만 원을 지급하는 16대, 21대질병수술비 특약, 피보험자가 질병으로 인해 병원에 입원하거나 통원하며 치료를 받은 경우 지출한 의료비의 80%를 보상하는 질병입원, 통원특약(실손의료비특약)이 포함되어 있다.

다. 원고는 상세불명의 백내장 진단을 받고 2016. 11. 23., 2017. 2. 24., 2017. 4. 27., 2017. 7. 27.에 걸쳐 좌ㆍ우안 후발백내장 레이져 수술, 좌ㆍ우안 TETRAFLEX 다초점 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받았다. 라.

원고는 피고에게 백내장 치료로 인한 보험금을 청구하였으나, 피고는 2017. 2. 27. 원고가 지출한 의료비 중 다초점 인공수정체에 대한 의료비는 약관에 의한 면책대상이라는 이유로 지급을 거절하고, 나머지 의료비와 특정질병수술비만 지급하였다.

마. 이 사건 보험약관의 면책약관 중 이 사건과 직접 관련된 부분(이하 ‘해당 부분’이라 한다)은 다음과 같다.

제3관 회사가 보상하지 않는 사항

4. (보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 보장 종목별로 다음과 같습니다.

(3) 신질병입원 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보장하지 않습니다.

⑧ 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은...