보험금
1. 원고(반소피고)와 피고(반소원고)의 항소를 모두 기각한다.
2. 항소비용은 각자 부담한다....
본소와 반소를 함께 본다.
1. 기초사실
가. 보험계약의 체결 원고는 2003. 1. 17.경 보험업을 영위하는 피고와 다음과 같은 내용의 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.
보험명: 무배당베스트생생여성건강보험계약(1형) 계약자 및 피보험자: 원고 계약기간: 2003. 1. 17. ~ 2045. 1. 17. 보험료: 합계 월 89,710원 주계약 - 수술비: 암을 제외한 주요 성인병 또는 부인과 질환으로 진단확정하고 그 치료를 직접 목적으로 입원하여 수술시(수술1회당), 부인과질환 573,541원을 일시금으로 지급 - 입원비: 주요성인병(암은 암보장책임개시일 이후), 부인과질환, 상피내암 또는 경계성종양으로 진단확정되고 그 치료를 직접 목적으로 4일이상 입원시 3일 초과 1일당 부인과질환 22,941원(120일 한도) 입원특약 - 입원급여금: 질병(암은 암보장책임개시일 이후) 또는 재해를 직접적인 원인으로 4일 이상 입원시 3일 초과 120일 한도, 1일당 20,000원 지급 - 수술입원급여금: 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 목적으로 수술을 동반한 입원시(수술 후 입원일수 1일당) 120일 한도, 20,000원 지급 응급치료특약 - 응급치료비: 재해를 직접적인 원인으로 4일 이상 입원시 사고1회당 100,000원 지급
나. 이 사건 보험계약의 주요 약관 내용 1) 주계약 약관 제18조(부인과질환의 정의 및 진단확정) ① 이 계약에 있어서 “부인과질환”이라 함은 제3차 한국표준질병사인분류 중 부인과질환으로 분류되는 질병(별표9 부인과질환분류표 참조)을 말합니다. ② “부인과질환”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외 자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다....