근로복지공단 | 요양급여-기타 | 2018 제4269호 | 기각
간병급여 일부 부지급 처분 취소 청구
요양급여-기타
기각
20190802
인지기능은 저하되어 있으나 독립 보행이 가능한 것으로 보여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람에는 미치지 못하는 것으로 판단되어 “기각” 결정한 사례
청구인의 심사청구를 기각한다.
1. 처분 내용가.청구인은 ㈜○○○에서 관리 업무를 담당하던 자로서 1997. 9. 24. 업무수행 중 발병한 상병명 ‘바이러스성 뇌염 등’을 업무상 재해(질병)로 승인받아 요양 및 재요양하고 2006. 12. 31. 치료종결 후 장해등급 제1급제3호로 결정받았다. 이후 ‘상시 간병급여’를 지급받아 오던 중 원처분기관에 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다)에 따른 간병급여【청구기간：2018. 3. 1.~2018. 4. 25.(56일)】 청구를 하였다.나.원처분기관에서는 청구인의 간병 필요성 재평가를 위하여 특별진찰을 실시하고 그 결과에 기초한 자문의사회의(2018. 4. 24.)의 ‘일상생활 동작에 보조적인 도움이 필요한 상태’라는 심의 소견에 따라 간병급여 청구 기간 중 2018. 3. 1.~2018. 4. 23.(54일)에 대해서는 ‘상시 간병급여’를 지급하였으나, 2018. 4. 24.~2018. 4. 25.(2일)에 대해서는 ‘수시 간병급여’를 지급하는 처분을 하였다.2. 쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 간병급여 일부 부지급 처분이 정당한지 여부에 있다.나. 사실관계1) 청구인의 장해등급 결정 내용- 장해등급：제1급제3호- 치유일：2006. 12. 31.-자문의 소견：난치성 간질로 항경련제 치료에도 대발작이 수차례 발생하고, 이로 인한 인지기능 저하, 인격장애로 평생 노동에는 종사할 수 없고 상시 개호가 필요한 자임.2) 간병급여 지급내역- 2007. 1. 1.~2018. 4. 23. 상시 간병급여 지급- 2018. 4. 24.~2018. 8. 31. 수시 간병급여 지급3. 전문가 의견가. 특별진찰 소견(○○○○○병원, 2018. 4. 6.)-(재활의학과) 종합소견：사지 부전마비 및 바이러스 뇌염에 따른 인지 저하로 인해 일상생활 수행에 타인의 도움이 필요한 상태임. 독립 보행(불편), 휠체어 사용：무, 사지 부전마비：G3-(신경정신과) 신경심리평가 결과 시간과 장소에 대한 지남력이 매우 저하되었음. 전반적인 주의 집중 능력, 이해 및 따라 말하기 능력도 매우 저하되었음. 글을 읽고 행동으로 보이는데 제한적이었고, 쓰기에서 자신의 이름 정도는 쓰나 다른 단어나 문장에서 철자 오류를 보임. 환자의 거부로 short form으로 시행된 K-BNT에서 confromtational naming ability가 매우 저하되었음. finger naming, body-part identification 과제에서 저하된 수행을 보였고, Rt.-Lt. disorientation 및 ideomotor apraxia가 시사되었음. 시공간적 지각 및 분석/구성 능력의 저하가 시사됨. 언어적 기억력에서 학습능력뿐 아니라 학습된 정보를 장기기억으로 전이/저장하는 능력이 매우 저하되었고, 시각적 기억력도 전반적으로 저하되었음. 일부 시행된 환자의 전두엽/집행기능 과제에서도 매우 저하된 수준을 보임. 환자는 현재 severe한 수준의 상당한 우울감을 경험하고 있는 것으로 보고되었음. 전반적인 일상생활 수행 능력에 보호자의 전적인 도움이 필요한 상태인 것으로 보고되었음. 환자의 현 상태는 demantia의 수준에 해당되겠음. 전반적이 cerebral cortex의 기능 저하가 상당한 것으로 보임.나. ○○지사 자문의사회의 심의 소견(2018. 4. 24.)-관련자료 검토 및 환자 면담 시행함. 환자 현재 상태로는 수시 간병이 타당함. 옷 입기, 식사 등 일상생활에 보조적인 도움이 필요한 상태임.다. 근로복지공단 본부 자문의사 소견-상기자는 1997년 바이스러성 뇌염, 간질을 승인받아 치료받고 2006년 치료종결 후 장해등급 제1급의 판정을 받았음. ○○○○○병원 기록에 따르면 불편하지만 독립 보행하고 목욕, 식사 등 일상생활에 1/4에서 1/2정도 도움이 필요하다고 하였으며, 인지기능은 많이 떨어져 있는 상태였음. 일상생활에 어느 정도 도움이 필요한 상태로 생각되어 수시 간병급여에 해당한다고 판단됨.4. 관계법령가. 산재보험법 제40조(요양급여) 제4항제6호나. 산재보험법 시행령 제59조(간병급여의 지급 기준 및 방법)〔별표 7. 간병급여의 지급 대상〕구분지급 대상상시 간병급여1.신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람2.두 눈, 두 팔 또는 두 다리 중 어느 하나의 부위에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남고, 다른 부위에 제7급 이상에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람수시 간병급여3.신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제2급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람4.장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 수시로 다른 사람의 간병이 필요한 사람다. 산재보험법 제105조(심사 청구에 대한 심리?결정) 제1항5. 판단 및 결론가.산재보험법 제61조(간병급여)에 따라 간병급여는 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받은 자에게 지급하며, 같은법 시행령 제59조(간병급여의 지급 기준 및 방법)에 따라 간병급여의 지급 대상을 <별표 7>로 정하고 있다.나.청구인은 보호자의 24시간 근접 간병이 필요한 상태이므로 ‘상시 간병급여’를 지급하라고 주장한다.다.관련 자료를 검토한 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과는, 청구인은 인지기능은 저하되어 있으나 독립 보행이 가능한 것으로 보여 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람에는 미치지 못하는 것으로 판단되어 산재보험법 시행령 제59조에 따른 ‘수시 간병급여’를 지급한 원처분기관의 결정이 타당하다는 것이다.라.위와 같은 이유로 원처분기관이 청구인에게 행한 간병급여 일부 부지급 처분은 위법하거나 부당하다고 할 수 없다.그렇다면 청구인의 심사청구를 기각함이 타당하다.