근로복지공단 | 기타-진료비 | 2017- 제8384호 | 일부취소
진료비 부지급 처분취소 청구(반흔구축성형술)
기타-진료비
일부취소
20191206
수지 및 수지 물갈퀴 공간에 시행한 반흔구축성형술 및 피판 부피감축술
청구인의 심사청구 중 국소피판술에 대한 원처분을 취소하고 나머지 청구에 대하여는 기각함에 타당하다.
1. 처분 내용가.청구인은 재해자 김○○에게 2017. 9. 12. 오른쪽 제4수지에 Debulking procedure, 제2, 3수지 물갈퀴 공간에 Release of scar contracture with Z-plasty 시행하였다며 수술료를 반흔구축성형술(N0241)×1, 반흔구축성형술 및 국소피판술(N0249)×1로 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 4수지의 피판축소술은 피부와 지방층을 절제하고 당겨서 봉합한 것으로서 단순한 변연절제봉합술에 해당한다고 판단하여 반흔구축성형술(N0241)을 불인정한 대신 창상봉합술(변연절제술 포함)(SC023)로 인정하고, 제2, 3수지 물갈퀴 공간의 Z-plasty에 의한 반흔구축성형술은 수술 시간, 난이도 등 수술료 산정의 상대가치점수를 고려하여 반흔구축성형술 및 국소피판술(N0249)을 불인정한 대신 반흔구축성형술(N0241)로 인정하여 수술료 차액(757,410원)에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장2017년 9월 12일 국소마취 하에 반흔구축성형술, 부피감축술 시행하였고, 수술명, Debulking procedure, ring finger(Rt.)에 대한 수술은 건강보험에서도 국소피판술(기타)로 산정해오던 부분이며, Release of scar contracture with Z-plasty, 2nd & 3rd web space(Rt.)는 반흔구축성형술 및 국소피판술로 산정한 것으로 심사평가원 행위정의 첨부하여 이의 신청함.3. 사실관계가.재해자는 2016. 6. 24. 발생한 업무상 사고로 상병명 ‘우측 제2, 3, 4, 5수지 피부조직 탈피(으깸손상)’을 승인 받고, 단단성형술, 피부이식술, 반흔구축성형술 등 수차례 수술 받은 상태로서,나.청구인은 재해자에게 2017. 9. 12. 국소마취 하에 1. Debulking procedure, ring finger(Rt.), 2. Release of scar contracture with Z-plasty, 2nd & 3rd web space(Rt.) 수술 시행한 후 수술에 대하여 반흔구축성형술(N0241)×1, 반흔구축성형술 및 국소피판술(N0249)×1로 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.다.원처분기관은 “① 수술기록지상 제4수지 수술명은 피판축소술로 되어 있으며 기 시행한 피판술 부위의 피판이 커서 피부와 지방층을 절제하고 당겨서 봉합하였으므로 단순한 변연절제봉합술에 해당하고, ② 제2-3수지간 공간(web space) 반흔구축에 대해 Z-plasty에 의한 반흔구축성형술은 Z-plasty 자체가 피판의 개념이 포함되어 있기는 하나 국소마취하에 시행될 정도로 비교적 간단한 수술로, 수술 시간, 난이도 등 수술료 산정의 상대가치점수를 고려할 때 단순 Z-plasty에 의한 반흔구축성형술은 별도의 국소피판술이 포함된 것으로 볼 수 없다”는 자문의 소견에 따라 반흔구축성형술(N0241)을 불인정한 대신 창상봉합술(변연절제술 포함) (SC023)로 인정하고, 반흔구축성형술 및 국소피판술(N0249)을 불인정한 대신 반흔구축성형술(N0241)로 인정하여 수술료 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견가.자문의사1: 우측 제2, 3수지의 물갈퀴 공간에 시행한 수술은 반흔구축성형술로 조정이 타당하며, 4수지에 시행한 축소수술은 국소피판술로 산정함이 타당함.나.자문의사2: 제4수지는 국소피판술에 합당하며, 제2, 3 지간 공간은 피판의 크기가 미세하여 국소피판술은 인정되지 않으며, 반흔구축성형술이 합당할 것으로 사료됨.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구) 등나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)6. 판단 및 결론청구인이 재해자에게 우측 제4수지에 시행한 피판축소술은 이전 피판술 부위의 피판이 커서 피부와 지방층을 절제하고 봉합한 것으로서 이는 국소피판술(기타)(S0161)로 산정이 타당하며,반흔구축성형술 및 국소피판술(N0249)에 대한 건강보험 상대가치점수 행위정의를 보면 심한 운동제한이 있어 피부이식만으로 재구축의 위험성이 있거나, 이식편의 유지가 어려운 경우, 피부 이식의 보충적인 수술로 시술시간이 2-4시간 걸리는 행위로 정의되어 있다. 심한 운동제한의 기준은 피부 이식이 필요한 지 여부로 판단하는 것이 타당하고, 반흔구축성형술에 대한 상대가치점수를 고려할 때, 피판술이 필요한 정도의 반흔 구축이라면 피부이식술이 필요한 정도보다 더 심한 상태를 의미한다고 보아야 할 것임. 제2, 3수지 물갈퀴 공간에 시행한 Z-plasty에 의한 반흔구축성형술은 Z-plasty 자체가 피판의 개념이 포함되어 있기는 하나, 심한 운동제한이 있는 경우에 해당하지 않고, 국소마취 하에 비교적 간단한 수술로 수술 시간, 난이도 등 수술료 산정의 상대가치점수를 고려할 때, 수술 수기료는 반흔구축성형술(N0241)로 조정하여 인정한 원처분기관의 처분은 타당하다.그렇다면 청구인의 심사청구 중 국소피판술에 대한 원처분을 취소하고 나머지 청구에 대하여는 기각함에 타당하다.