근로복지공단 | 기타-진료비 | 2017-제746호 | 일부취소
진료비 부지급처분 취소청구(반월상 연골이식술 및 자가골 연골이식술)
기타-진료비
일부취소
20191023
외측 반월상연골 아전절제술 후 증상이 악화되어 시행한 반월상 연골이식술 및 자가골 연골이식술
자가골 연골이식술, 마취료(L1213/L1223/L1310), 관절경 재료대에 대하여는 원처분을 취소하고, 나머지 청구에 대하여는 기각함이 타당하다.
1. 처분 내용가.청구인은 재해자 김○○에게 2016. 9. 6. 좌측 슬관절 외측부에 대하여 반월상 연골이식술 및 자가골 연골이식술을 시행하고, 원처분기관에 N0825 반월상 연골이식술 및 N0693004 자가골 연골이식술 관련 재료대 및 마취료 등 진료비를 청구하였다.나.원처분기관은 연골판 전방부의 퇴행성변화에 따른 통증이 발생한 것으로 판단하여 반월상 연골이식술(N0825), 자가골 연골이식술(N0693004) 및 관련 재료대 TIBIAL PLATEAU(TCM01006), DOUBLE NEEDLE(C2401041), 관절경수술시 치료재료(N0031003), 마취료(L1213/L1223/L1310) 등을 불인정한 결과 수술 관련 진료비에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장상기환자는 2016. 1. 13. 본원에서 좌측 슬관절 외측 반월상연골파열 진단 하에 관절내시경 하에 거의 전절제술을 시행하고, 수술후 6개월 뒤 증상 지속시에 연골판이식술이 필요하였던 분으로 2016. 9. 6. 동종 연골판이식술을 시행하였다. 환자분의 나이가 45세 이전이고 그 전절제된 연골판의 양도 거의 전체 절제된 상태이고 이식술 시행시기도 최초 절제 후 6개월이 경과하였고, 증상이 존재하여 반월상 연골이식술 등을 시행하였다.3. 사실관계가.재해자는 2015. 12. 24. 사다리에서 내려오던 중 떨어지면서 콘크리트 바닥에 무릎을 부딪치는 사고로 상병명 ‘좌측 슬관절 외측 반달연골의 찢김’을 승인 받은 자로서, 2016. 1. 12. 외측 반월상연골 아전절제술 받고 2016. 6. 12.까지 요양하였다.나.이후 증상악화로 재요양한 후 2016. 9. 5. ~ 2016. 10. 18.(입원) 청구인의 의료기관에서 요양하였다.다.2016. 9. 6. 수술기록을 살펴보면 “① LM previous nearly total menisectomy state, ② OCD(Outerbridge Grade Ⅳ. size 2.1cm2), ③ Synovial hypertrophy knee. Lt.” 진단 하에 수술명 “A/S Dx & Synovectomy, LM meniscal transplantation c allogenic meniscus using Key-hole technique, Microfracture (×3)--tibia & chondroplasty ?femur”를 시행한 것으로 확인된다.라.청구인은 상기 수술에 대하여 아래와 같이 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.- 수술료: N0825 반월상 연골이식술×1, N0693004 자가골 연골이식술×1-마취료: L1213 척수마취 기본, L1223 척수마취 유지, L1310, L1310 마취중 산소포화도 감시-재료대: TCM01006 TIBIAL PLATEAU×1, C2401041DOUBLE NEEDLE×1, N0031003 관절경수술시 치료재료마.원처분기관은 연골판전방부에 퇴행성변화가 관찰되는 상태로 외상성으로 보기 어렵고, 반월상 연골이식술은 요양급여 인정기준(보건복지부 고시 제2016-147호, 2016. 8. 1.)에 미흡하다는 자문의 소견에 따라 자82-2 반월상 연골이식술(N0825), 자가골 연골이식술(N0693004)을 불인정한 결과 수술 관련 진료비에 대하여 부지급 처분을 하였다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견가.자문의사1: 의무기록, 방사선사진, MRI, 관절경 수술사진, 수술기록지 등 모두 확인한 결과, Outerbridge Grade Ⅲ~Ⅳ로 동종반월상 연골이식술의 적응증에 해당하지 않으나 자가골 연골이식술은 관절연골재생을 위해 필요한 시술로 적응증에 해당하므로 인정함이 타당하다.나.자문의사2: 수술기록상 외측 대퇴과와 경골과에 Outerbridge Grade Ⅳ의 OCD가 관찰된다고 기록되어 있고 이는 반월상 연골이식술 요양급여 기준에 맞지 않는다.5. 관계법령가. 산재보험법제45조(진료비의 청구 등)나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)라. 반월상 연골이식술 요양급여 인정기준(보건복지부 고시 제2016-147호, 2016. 8. 1.)마.슬관절 및 족관절에서의 자69-1 자가골 연골이식술 급여기준(보건복지부 고시 제2016-147호, 2016. 9. 1. 시행)6. 판단 및 결론반월상 연골이식술 요양급여 인정기준(보건복지부 고시 제2016-147호, 2016. 8. 1.)에 따르면 내측(medial meniscus) 또는 외측(lateral meniscus) 반월상 연골의 아전절제술 또는 전절제술 시행(MRI, 관절경 사진 등 객관적으로 확인되어야 함.) 후 보존적 치료로 무릎 통증이 소실되지 않거나 급격한 퇴행성 변화가 예상되는 경우 아전절제술(또는 전절제술) 시행 후 내측은 1년, 외측은 6개월 경과시 인정하되, 손상부위 연골상태가 비교적 건강한 상태(Outerbridge grade I~II)로서 퇴행성 변화가 없는 경우 등에 시행하도록 정하고 있다.재해자의 경우 관절경 및 수술기록상 손상부위 연골상태가 Outerbridge 분류상 Grade Ⅲ~Ⅳ로 확인됨에 따라 위 반월상 연골이식술 인정기준(보건복지부 고시 제2016-147호, 2016. 8. 1.)에 미흡하여 인정할 수 없다. 다만 자가골 연골이식술은 위 인정기준 및 적응증에 해당하고 손상부위 관절연골재생에 필요하다고 판단되므로 인정함이 타당하다.그렇다면 청구인의 심사청구 중 자가골 연골이식술, 마취료(L1213/L1223/L1310), 관절경 재료대에 대하여는 원처분을 취소하고, 나머지 청구에 대하여는 기각함이 타당하다.