근로복지공단 | 기타-진료비 | 2017-제5723호 | 취소
진료비 부지급 처분 취소 청구(체외금속고정술)
기타-진료비
취소
20191023
우측 골반골절에 대하여 전?후방 관혈적정복술 및 내고정술 후 전위가 진행되어 시행한 체외금속고정술
청구인의 심사청구는 원처분을 취소함이 타당하다.
1. 처분 내용가.청구인은 재해자 H○○○○에게 업무상 사고로 상병명 ‘치골결합부위 분리증 및 천장관절의 탈구 등’에 대하여 2017. 3. 6. OR/IF c P & S(골반골절 및 탈구 관혈적정복술)를 시행한 후 전위가 진행되어 2017. 3. 15. 체외금속고정술 및 핀고정술을 추가로 시행하였다며 원처분기관에 관련 진료비를 청구하였다.나.원처분기관은 ‘전위의 진행이 경미하여 전방(치골결합) 금속판고정술, 후방나사못 고정상태로 추가적인 외고정장치의 필요성은 인정하기 어렵다.’는 자문의 소견에 따라 체외금속고정술 및 치료재료 등 관련 진료비에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장우측 골반골절의 Vertical shear로 인한 불안정성 골절로 2017. 3. 6. 전?후방고정을 하였으나 골절부위가 지속적으로 전위가 진행되어 2017. 3. 15. 체외금속고정을 통한 골절정복 및 전위를 방지하고자 체외금속고정술, 핀고정술을 추가로 시행하였다.3. 사실관계가.재해자는 2017. 3. 1. 발생한 업무상 재해로 상병명 ‘치골결합부위 분리증, 천장관절의 탈구, 우측 제5요추 제5번횡돌기골절, 우측 척골신경손상’을 승인 받은 자로서, 청구인의 의료기관에서 2017. 2. 27. ~ 2017. 4. 25. 입원 요양하였다.나.청구인은 2017. 3. 6. 우측 골반골 골절에 대한 전?후방 관혈적정복술을 시행하였으나 전위가 진행되어 2017. 3. 15. 체외금속고정술 및 핀고정술을 추가로 시행하고 원처분기관에 관련 진료비를 청구하였다.- 2017. 3. 6. 수술기록 및 청구내역① 수술전 진단명: Symphysis pubis diastasis, S1 joint disruption & D/L Rt② 수술명: OR/IF c P & S③진료비 청구내역: N0590 척추골반골절 및 탈구의 관혈적정복술, N0590004 척추골반골절 및 탈구의 관혈적정복술, C5469003 Plate reconstruction tit×2개, C5471003 reconstruction screw cancellous bone titanium C6405003 Screw cortex, C6402003 Titanium dermalon- 2017. 3. 15. 수술기록 및 청구 내역① 수술전 진단명: Symphysis pubis diastasis② 수술명: S1 joint screw fixation & pelvis Ex-fix③세부 수술과정: diastasis of the Sacroiliac joint-cannulated screw fixation, 장골능과 장골(iliac spine)전상방-4ea cannulated screw fix, pelvic ? Ex fixator insertion④ 진료비 청구 내역?수술료: N0981 체외금속고정술-골반,대퇴골×1?재료대: C1002020 Fixator External(DYNA)×2개, C4005010 PIN STEINMAN(2.0×4개, 3.2×2개, 3.6×1개), C6411023 SCREW CANNULATED TIT×2개, C1605020 PIN SCREW CORTICAL×4개, D1211023 WASHER CANNULATED×2개다.원처분기관은 ‘전위의 진행이 경미하여 전방(치골결합) 금속판고정술, 후방나사못 고정상태로 추가적인 외고정장치의 필요성은 인정하기 어렵다.’는 자문의 소견에 따라 2017. 3. 15. 시행한 체외금속고정술 및 치료재료 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견가.자문의사 1: 청구인의 관련자료를 검토한 바, 상방전위를 동반한 골반골의 골절은 이미 주변인대가 모두 파열되어 있는 것으로 견고한 고정을 하지 않으면 재전위의 위험성이 많습니다. 특히 재해자와 같이 천장관절내 골절이 발생하였으나, 인대손상이 주된 골절의 경우는 전위가 시작되면 회복을 기대하기 힘든 경우가 많습니다. 2017. 3. 6. 내고정술은 적절하게 시행되었으나, 이후 지속적인 상방 및 하방전위가 발생하는 상황에서 추가적인 치료법은 골반의 후방인 천장관절에 대해서는 경피적 나사고정을 하고 전방의 치골결합에 대해서는 외고정기기를 사용하여 압박하는 것이 거의 유일한 치료방법이라고 생각됩니다. 이에 관련 수술 및 재료대는 인정하는 것이 타당하다고 판단됨.나.자문의사 2: 골반골의 심한 전위를 보이는 불안정성 골절로 2017. 3. 6. 1차 수술을 시행했지만 경과관찰 중 전위가 발생하여 2017. 3. 15. 2차로 유관나사를 이용한 고정을 추가로 하였고 외고정술을 시행하였는바, 불안정골절에 대한 후속전위방지와 안정감 부여를 위한 외고정술은 타당하다고 사료됨.5. 관계법령가. 산재보험법제45조(진료비의 청구 등)나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)라. 체외금속고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2014-126호, 2014. 8. 1.시행)6. 판단 및 결론재해자는 2017. 3. 6. “Symphysis pubis diastasis, S1 joint disruption & D/L Rt.” 진단 하에 골반골절 및 탈구 관혈적정복술(ORIF c P & S)을 받았음에도 X-ray 및 관련 영상자료(CT 및 MRI)상 지속적인 상방 및 하방전위가 진행되는 불안정성 골절로 확인된다. 상방전위를 동반한 골반골의 골절은 이미 주변인대가 모두 파열되어 견고한 고정을 하지 않으면 재전위의 위험성이 높고, 특히 재해자의 사례와 같이 천장관절내 골절로 인대손상이 주된 골절인 경우 전위가 시작되면 회복되기 어려운 경우가 많다. 이에 골반의 후방인 천장관절에 대해서는 경피적 나사고정을 하고 전방의 치골결합에 대해서는 외고정기기를 사용하여 압박하는 시술이 유일한 치료방법으로 판단된다. 따라서 2017. 3. 15. 청구인이 추가로 시행한 체외금속고정술 및 핀고정술 등 관련 진료비는 산재보험 요양급여로 인정함이 타당하다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 원처분을 취소함이 타당하다.