2017. 5. 31.

원고의 피고 동부화재해상보험 주식회사에 대한 2015. 8. 26.자 건강보험심사평가원의 진료수가 정산결정에 따른 진료비 37,320원 및 그 지연손해금 반환채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

2. 원고의 피고 삼성화재해상보험 주식회사에 대한 항소를 기각한다.

3. 원고와 피고 동부화재해상보험 주식회사 사이에 생긴 소송총비용은 피고 동부화재해상보험 주식회사가 부담하고, 원고와 피고 삼성화재해상보험 주식회사 사이에 생긴 항소비용은 원고가 부담한다.

주문 제1항 및 제1심판결 중 피고 삼성화재해상보험 주식회사에 대한 부분을 취소한다. 원고의 피고 삼성화재해상보험 주식회사에 대한 2015. 8. 26.자 건강보험심사평가원의 진료수가 정산결정에 따른 진료비 87,760원 및 그 지연손해금 반환채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

가. 기초사실

1) 소외인은 2015. 4. 4. 교통사고를 당한 후 원고가 운영하는 ○○한의원에 내원하여 원고로부터 신바로캡슐, 아피톡신주(이하 위 두 약품을 통칭하여 ‘이 사건 약품’이라 한다)를 이용한 약침술 등의 치료를 받았다.

2) 피고 삼성화재해상보험 주식회사(이하 ‘피고 삼성화재’라고 한다)는 자동차종합보험 등의 보험업을 영위하는 회사인바, 위 교통사고를 일으킨 소외인과 체결한 자동차종합보험계약에 따른 보험자로서 2015. 4. 10. 소외인의 원고에 대한 진료비 지급채무를 보증하였다.

3) 그후 원고는 2015. 5. 4. 다음에 보는 바와 같은 관련 법규정에 따라 건강보험심사평가원( 자동차손해배상보장법 제12조의2 제1항 에 규정된 ‘전문심사기관’이다. 이하 ‘심평원’이라고 한다)에 소외인의 진료비에 대한 자동차보험진료수가 심사를 청구하였고, 심평원은 원고가 청구한 진료비 전액을 자동차보험진료수가로 인정하는 심사결정(이하 ‘이 사건 심사결정’이라 한다)을 하였으며, 피고 삼성화재는 위 심사결정에 대하여 이의를 제기하지 않고 원고에게 진료비 전액을 지급하였다.

4) 그런데 심평원은 2015. 8. 26. 원고에게, 피고 삼성화재로부터 이 사건 심사결정에 대하여 자동차손해배상보장법 제19조 제1항 에 따른 이의가 제기되어 다시 심사한 결과 “자동차보험진료수가로 인정된 금액 중 87,760원은 약사법 제23조 제3항 전단 주1) 에 따라 의사나 치과의사가 아닌 한의사인 원고가 처방할 수 없도록 규정된 전문의약품인 이 사건 약품을 이용한 진료행위이어서 자동차보험진료수가로 인정되지 않으므로, 위 87,760원을 지급 결정액에서 삭감(및 환수)하는 결정(이하 ‘이 사건 삭감결정’이라 한다)을 하였다.”는 취지의 통보를 하였다.

5) 이에 원고는 2015. 9. 24. 자동차손해배상보장법 제19조 제1항 에 따라 자동차보험분쟁조정심의위원회(이하 ‘심의회’라 한다)에 심사를 청구하였는데, 위 심의회에서 피고 삼성화재는 ‘이 사건 심사결정에 대하여 이의를 제기하지 않았다’는 답변을, 심평원은 ‘이 사건 삭감결정은 자동차손해배상보장법 제12조의2 제4항 , 같은 법 시행규칙 제6조의5 및 국토교통부 고시 제2015-407호인 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정(이하 ‘국토교통부 고시’라고 한다) 제23조 제3항에 따른 진료수가 지급후 심사내역에 대한 확인·조정이었다‘는 취지의 답변을 각 제출하였다.

6) 그러자 심의회는 2015. 12. 14. ‘위 심사청구사건은 보험회사와 의료기관으로부터 이의제기 사실이 없으므로 심사청구의 대상이 아니다’라는 이유로 이 사건 심사결정의 당부에 대하여 심의회운영규정 제19조 제2항 제1호에 따라 전문위원회에 회부하지 않는 결정을 하였고, 위 결정은 2015. 12. 17. 원고에게 송달되었다.

7) 원고는 위 결정을 송달받은 날로부터 30일 이내인 2016. 1. 12. 자동차손해배상보장법 제21조 제2항 에 따라 이 사건 소를 제기하였다.

8) 관련 법규정

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제15 내지 18, 23, 24, 27, 31, 32호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

나. 본안전항변에 관한 판단

피고 삼성화재는 심평원의 심사 절차에 어떠한 하자가 있더라도 자신은 심평원의 심사결과대로 자동차보험진료수가를 지급할 의무가 있을 뿐이므로, 피고 삼성화재를 상대로 이를 다투는 것은 당사자 적격이 없는 자를 상대로 한 것이어서 부적법하다고 주장한다.

그러나 심평원의 이 사건 심사결정과 이 사건 삭감결정은 모두 자동차손해배상보장법 제12조의2 에 따라 보험회사등으로부터 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 위탁받아 의료기관이 청구한 자동차보험진료수가가 기준에 적합한지를 심사한 후 내린 결정으로, 보험회사등과 의료기관이 이의를 제기하지 않는 등의 이유로 이 사건 심사결정과 삭감결정이 확정되는 경우 자동차손해배상보장법 제19조 제3항 에 따라 당사자들은 심평원의 심사결과에 합의한 것으로 의제되므로, 원고와 피고 삼성화재 사이에는 심평원의 심사결과에 따른 권리, 법률관계가 발생한다. 즉, 피고 삼성화재는 이 사건 삭감결정이 그대로 확정되는 경우 위 결정의 내용대로 원고에 대하여 진료비 환수청구권을 갖게 된다. 원고가 피고 삼성화재를 상대로 확인을 구하는 대상은 바로 위 진료비 환수청구권의 존부이고 피고 삼성화재는 이를 다투고 있는바, 현재 원고와 피고 삼성화재 사이에 발생한 법률관계에는 현존하는 불안·위험이 있고, 그 불안·위험을 제거함에는 피고 삼성화재를 상대로 확인판결을 받는 것이 가장 유효하고 적절한 수단이 된다고 할 것이며, 이는 비록 위 진료비 환수청구권 존부를 판단함에 있어서 이 사건 심사결정과 삭감결정의 당부가 선결 문제가 된다고 하여 달리 볼 것이 아니다. 따라서 피고 삼성화재의 본안전항변은 받아들이지 않는다.

다. 청구원인에 관한 판단

1) 당사자들의 주장 요지

원고는, 피고 삼성화재가 이 사건 삭감결정에 따라 원고에 대하여 진료비 환수청구권을 갖게 되었는데, 이 사건 삭감결정은 심평원이 이 사건 약품의 성격 및 약사법 규정에 관하여 잘못된 판단을 함으로써 내려진 것이므로, 원고는 피고 삼성화재에게 반환할 진료비가 없다고 주장한다. 이에 대하여 피고 삼성화재는 이 사건 삭감결정은 심평원이 국토교통부 고시 제23조 제3항에 따라 결정한 것인데 원고가 같은 고시 제28조 제2항에서 정해진 대로 25일 이내에 이의제기를 하지 않았으므로, 이 사건 삭감결정이 그대로 확정되어 원고는 피고에게 이 사건 삭감결정에 따른 진료비를 반환하여야 한다고 다툰다.

2) 이 사건 삭감결정의 확정 여부

피고 삼성화재가 이 사건 심사결정에 대하여 아무런 이의를 제기하지 않았음에도, 심평원이 국토교통부 고시 제23조 제3항에 따라 직권으로 이 사건 심사결정을 확인·조정하였음은 피고 삼성화재가 지적하는 바와 같다. 그러나 앞서 본 바와 같이, 심평원이 2015. 8. 26. 원고에게 피고 삼성화재로부터 이 사건 심사결정에 대하여 자동차손해배상보장법 제19조 제1항 에 따라 이의가 제기되어 이 사건 삭감결정을 하였다는 취지의 통보를 하였고, 원고는 이에 따라 위 삭감결정을 다투기 위하여 같은 법 규정에 정해진 적법한 기한 내에 심의회에 심사를 청구한 후 그 결정에 대하여 같은 법 제21조 제2항 에 정해진 기한 내에 이 사건 소를 제기하였다. 그렇다면 이 사건 삭감결정에 대한 원고의 불복은 유효하고, 이 사건 삭감결정은 여전히 확정되지 아니하였다. 피고 삼성화재의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다.

3) 이 사건 삭감결정에 따른 진료비 반환채무의 존부

앞서 본 바와 같이, 심평원은 의사나 치과의사가 아닌 한의사인 원고가 전문의약품으로 분류된 이 사건 약품을 처방할 수 없다는 이유로 이 사건 삭감결정을 하였고, 원고 역시 이 사건 약품이 전문의약품으로 품목허가를 받았음은 다투지 아니하나 전문의약품으로 허가된 의약품일지라도 이 사건 약품과 같이 “한약 주2) ”을 한방원리에 따라 배합하여 제조한 “한약제제” 주3) 에 해당하는 경우 이를 처방한 것이 한의사의 면허 범위를 초과하였다거나 약사법을 위반한 것이 아니므로, 심평원의 이 사건 삭감결정은 부당하다고 주장한다.

살피건대, 약사법 제2조 는 ‘의약품이란 ① 대한민국약전에 실린 물품 중 의약외품이 아닌 것, ② 사람이나 동물의 질병을 진단·치료·경감·처치 또는 예방할 목적으로 사용하는 물품 중 기구·기계 또는 장치가 아닌 것, ③ 사람이나 동물의 구조와 기능에 약리학적 영향을 줄 목적으로 사용하는 물품 중 기구·기계 또는 장치가 아닌 것의 어느 하나에 해당하는 물품을 말한다.’( 같은 조 제4호 ), ‘한약이란 동물·식물 또는 광물에서 채취된 것으로 주로 원형대로 건조·절단 또는 정제된 생약을 말한다.’( 같은 조 제5호 ), ‘한약제제란 한약을 한방원리에 따라 배합하여 제조한 의약품을 말한다.’( 같은 조 제6호 )고 각 규정하여 ‘의약품’과 ‘한약’ 및 ‘한약제제’를 명백히 구분하는 한편 같은 조 제9호 주4) 와 제10호 주5) 를 두어 ‘의약품’을 다시 ‘일반의약품’과 ‘전문의약품’으로 나누어 규정하고 있다. 또한 약사법 제23조 제1항 은 약사 및 한약사만이 각각의 면허범위에서 의약품을 조제할 수 있도록 규정하는 한편 약사는 원칙적으로 ‘의사’ 또는 ‘치과의사’의 처방전에 따라서만 ‘전문의약품’과 ‘일반의약품’을 조제하도록( 같은 법 제3항 ), 한약사는 원칙적으로 ‘한의사’의 처방전에 따라서만 ‘한약’을 조제하도록( 같은 법 제6항 ) 각 규정하고 있으며, 같은 법 부칙 제8조는 ‘한의사’는 자신이 치료용으로 사용하는 ‘한약’ 및 ‘한약제제’를 자신이 직접 조제할 수 있도록 규정하고 있다. 즉, 위 약사법 규정을 종합하여 볼 때, ‘한의사’는 ‘한약’ 및 ‘한약제재’를 조제하거나 ‘한약’을 처방할 수 있을 뿐 ‘일반의약품’ 또는 ‘전문의약품’을 처방하거나 조제할 권한이 없음은 명백하다. 따라서 전문의약품인 이 사건 약품을 처방, 조제하는 것은 한의사인 원고의 면허 범위 밖의 행위에 해당하고, 이를 지적한 심평원의 이 사건 삭감결정은 정당하다. 이 부분 원고의 주장은 이유 없다.

4) 소결론

따라서 이 사건 삭감결정은 정당하므로, 원고는 위 결정에 따라 피고 삼성화재에게 진료비 및 지연손해금을 반환할 의무가 있고, 이와 반대의 점을 전제로 한 원고의 피고 삼성화재에 대한 채무부존재 확인청구는 이유 없다.

2. 피고 동부화재해상보험 주식회사에 대한 청구

가. 청구의 표시

1) 원고는 교통사고 환자들인 소외 2, 소외 3을 이 사건 약품을 이용하여 치료하였으며, 피고 동부화재해상보험 주식회사(이하 ‘피고 동부화재’라 한다)는 위 환자들의 자동차종합보험계약에 따른 보험자로서 원고에 대한 진료비 지급채무를 보증하였다.

2) 그후 원고는 관련 법규정에 따라 심평원에 위 환자들의 진료비에 대한 자동차보험진료수가 심사를 청구하였고, 심평원은 원고가 청구한 진료비 전액을 자동차보험진료수가로 인정하는 심사결정을 하였으며, 피고 동부화재는 위 심사결정에 대하여 이의를 제기하지 않고 원고에게 진료비 전액을 지급하였다.

3) 그런데 심평원은 2015. 8. 26. 원고에게 “자동차보험진료수가로 인정된 금액 중 37,320원은 약사법 제23조 제3항 전단에 따라 한의사인 원고가 처방할 수 없도록 규정된 전문의약품인 이 사건 약품을 이용한 진료행위이어서 자동차보험진료수가로 인정되지 않으므로, 위 37,320원을 지급 결정액에서 삭감(및 환수)하는 결정을 하였다.”는 취지의 통보를 하였다.

4) 그런데 위 삭감결정은 부당하므로, 원고는 피고 동부화재를 상대로 위 삭감결정에 따른 진료비 37,320원 및 지연손해금 반환채무가 존재하지 않는다는 확인을 구한다.

나. 적용법조

자백간주 판결( 민사소송법 제208조 제3항 제2호 )

3. 결론

그렇다면, 원고의 피고 동부화재에 대한 청구는 이유 있어 이를 인용하고, 피고 삼성화재에 대한 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결 중 피고 동부화재에 대한 부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 원고의 피고 동부화재에 대한 청구를 인용하며, 피고 삼성화재에 대한 부분은 정당하므로 이에 대한 원고의 항소를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

주1) 약사법 제23조(의약품 조제) ① 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없으며, 약사 및 한약사는 각각 면허 범위에서 의약품을 조제하여야 한다. 다만, 약학을 전공하는 대학의 학생은 보건복지부령으로 정하는 범위에서 의약품을 조제할 수 있다. ② 약사 또는 한약사가 의약품을 조제할 때에는 약국 또는 의료기관의 조제실(제92조제1항제2호후단에 따라 한국희귀·필수의약품센터에 설치된 조제실을 포함한다)에서 하여야 한다. 다만, 시장·군수·구청장의 승인을 받은 경우에는 예외로 한다. ③ 의사 또는 치과의사는 전문의약품과 일반의약품을 처방할 수 있고, 약사는 의사 또는 치과의사의 처방전에 따라 전문의약품과 일반의약품을 조제하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 의사 또는 치과의사의 처방전 없이 조제할 수 있다.(이하 생략)

주2) 약사법 제2조 제5호 "한약"이란 동물·식물 또는 광물에서 채취된 것으로 주로 원형대로 건조·절단 또는 정제된 생약(생약)을 말한다.

주3) 약사법 제2조 제6호 "한약제제(한약제제)"란 한약을 한방원리에 따라 배합하여 제조한 의약품을 말한다.

주4) 같은 법 제2조 제9호. "일반의약품"이란 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 것으로서 보건복지부장관과 협의하여 식품의약품안전처장이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 의약품을 말한다. 가. 오용·남용될 우려가 적고, 의사나 치과의사의 처방 없이 사용하더라도 안전성 및 유효성을 기대할 수 있는 의약품 나. 질병 치료를 위하여 의사나 치과의사의 전문지식이 없어도 사용할 수 있는 의약품 다. 의약품의 제형(제형)과 약리작용상 인체에 미치는 부작용이 비교적 적은 의약품

주5) 같은 법 제2조 제10호. 전문의약품"이란 일반의약품이 아닌 의약품을 말한다.