가. 피고는 2005. 12. 19. 보험회사인 원고와 사이에 보험계약자 및 피보험자를 피고로 하는 무배당프로미라이프 컨버전스보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였고, 보험기간 중에 피고에게 약정한 보험사고가 발생하는 경우 보험약관에 따라 보상을 받기로 하였는데, 뇌혈관질환입원비로 1일당 5만 원의, 뇌혈관질환진단비로 2,000만 원의 보험금을 지급받기로 하였다.

나. 이 사건 보험계약 중 뇌혈관질환진단비의 특별약관(이하 ‘이 사건 보험약관’이라 한다)의 내용은 다음과 같다.

1) 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간 중 최초의 뇌혈관질환으로 진단 확정된 경우에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다(제1조 제1항). 2) “뇌혈관질환”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류의 대뇌혈관 질환으로 분류되는 질병([별표5] 뇌혈관질환 분류표 참조)을 말합니다

(제2조 제1항). 3) 뇌혈관질환의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(ArAin CT scAn), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다(제2조 제2항). 4) [별표5] 뇌혈관질환 분류표 약관에 규정하는 뇌혈관질환으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 1.시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대상질병 분류번호 뇌혈관질환

1. 거미막밑 출혈

2. 뇌내출혈

3. 기타 비외상성...

참조조문