가. 원고는 2009. 2. 13. 피고와 보험계약자 및 피보험자 피고, 보험기간 2009. 2. 13.부터 2057. 2. 13., 가입담보 일반상해사망(3,000만 원), 질병입원비(180일 한도, 1일당 3만 원), 질병입원의료비(5,000만 원 한도, 입원제비용, 수술비, 병실료 차액), 질병통원의료비(30만 원 한도, 통원제비용, 통원수술비용) 등으로 정하여 무배당카네이션하나로보험 계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약 중 이 사건과 관련한 질병입원의료비 및 질병통원의료비 담보 특별약관(이하 ‘이 사건 특별약관’이라고 한다)의 주요 내용은 다음과 같다.

1) 질병입원의료비 담보 특별약관 제1조(보상하는 손해) ① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용의 100% 해당액을 1질병당 5,000만 원 한도로 질병입원의료비를 수익자에게 지급하여 드립니다. (이하 생략) 제2조(보상하지 아니하는 손해) ③ 회사는 아래에 정한 사유로 발생한 질병입원의료비를 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 한약재 등의 보신용 투약비용 2) 질병통원의료비 담보 특별약관 제1조(보상하는 손해) ① 회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병으로 인하여 병원 또는 의원(한방병원, 한의원, 치과병원 또는 치과의원을 제외합니다) 등에 통원하여 치료를 받은 경우 아래의 비용에서 1질병당 통원 1일당 5,000원을 공제한 금액의 100% 해당액을 30만 원 한도로...

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