근로복지공단 | 요양급여-추가상병 재요양 | 2019 심사결정 제4319호 | 취소
추가상병 불승인 처분 취소 청구
요양급여-추가상병 재요양
취소
20200708
청구인은 복부피판술 후 고정으로 인해 금번 동결건이 발생하였다고 봄이 의학적으로 타당해 재해 및 승인상병과 상당인과관계가 있어 추가상병으로 인정한 사
원처분기관이 2019. 5. 16. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
1. 처분 내용가.청구인은 ㈜○○에서 생산직으로 근무하던 자로서 2019. 1. 26. 발생한 업무상 재해(사고)로 상병명 ‘좌측 제2-3-4-5수지 외상성 절단’을 승인받아 요양하던 중 상병명 ‘좌측 어깨관절의 동결견’을 추가로 진단받고 원처분기관에 산업재해보상보험법(이하 산재보험법“이라 한다)에 따른 추가상병 신청을 하였다.나.원처분기관은 ‘일회성 재해로 인하여 추가상병이 발병하였다고 보기 어려우며, 수지 절단으로 인한 좌측 상지의 운동 부족으로 판단되어 추가상병과 재해와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다’는 자문의사의 의학적 소견에 따라 청구인에게 추가상병 불승인 처분을 하였다.2. 청구인 주장청구인은 좌측 손가락 절단 부위에 대한 복부피판술(3주)을 시행받은 후유증으로 추가상병이 발병한 것이므로 업무상의 재해로 승인하라고 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분이 정당한지 여부에 있다.나. 사실관계1) 최초요양급여신청서상 청구인의 재해경위-2019. 1. 26. 15:30경 작업장에서 좌측 손가락이 프레스에 압착되는 사고로 수지 절단의 부상을 입음2) 청구인에 대한 의무기록지 발췌-2019. 1. 26. ○○병원(이하 같다)/ 좌측 제2-3-4-5수지 절단/ 프레스에 수상 후 119 통해 내원/ OP: 재접합술 시행- 2019. 2. 19. OP: 금속제거술 및 복부피판술(피부 괴사로 인해)- 2019. 3. 7. 피판분리술 시행-2019. 4. 11. △△병원(이하 같다)/ left 2-4수지 수술 부위 crust 제거 및 necrostic tissue 제거 후 제2-4수지는 치유 덜 된 부분이 있어 재봉합함. 제3수지는 봉합할 수 있는 상태가 아니라 드레싱 예정. pip 운동장애 매우 심해 brisement 시행하였으나, 운동제한 심함-2019. 4. 26. 손은 washing 다음부터 시작. 좌측 어깨 손 다친 후 이차적인 frozen shoulder 발생함/ subacromial injection: 트리암 1a left shoulder, 건초내 주사: biceps, 트리암 1a3) 국민건강보험 수진내역- 특이사항 없음4. 전문가 의견가. 주치의사 소견(추가상병신청서, △△병원, 2019. 4. 26.)-추가상병명: 좌측 어깨관절의 동결견/ 추가상병의 발생 사유: 좌측 수부 다발성 절단 손상으로 타 병원에서 복부피판술 시행한 이후 2차적인 어깨 동결견이 발생/ 추가상병의 기승인 상병 또는 재해와의 인과관계: 수부 외상으로 인한 수술 후유증나. 원처분기관 자문의사 소견(2019. 5. 15.)-청구인은 2019. 1. 26. 작업 중 사고로 좌측 제2-3-4-5수지 절단의 재해를 입고 요양 중임. 2019. 4. 26. 의무기록지에 좌측 어깨관절의 동통과 운동 제한을 호소한 기록으로 보아 일회성 재해로 인하여 추가상병이 발생하였다고 보기 어렵고, 수지 절단으로 인한 좌측 상지 운동 부족 등으로 판단되며, 추가 상병은 이번 재해와 의학적 상당인과관계를 인정하기 어렵습니다.다. 근로복지공단 본부 자문의사 소견-청구인의 관련 자료를 검토한 바, 임상 소견과 병력상 동일 부위 수술로 인하여 일정기간 (좌측 어깨)관절을 고정한 병력이 있는바, 이차성 동결견이 발생할 수 있음5. 관계법령가. 산재보험법 제37조(업무상 재해의 인정 기준)제1항제1호(업무상 사고)나. 산재보험법 시행령 제27조(업무수행 중의 사고)제1항다. 산재보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)라. 산재보험법 제105조(심사 청구에 대한 심리?결정)제1항6. 판단 및 결론가.산재보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)에서 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 “1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, 2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우” 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다.나.청구인은 이 건 ‘수지 절단’ 사고에 따른 치료를 위해 시행받은 ‘복부피판술의 후유증’으로 진단받은 추가상병을 승인하라고 주장한다.다.위 관련 사실 및 자료를 종합하여 검토한 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과는, 청구인은 복부피판술 후 고정으로 인해 금번 동결건이 발생하였다고 봄이 의학적으로 타당하여, 추가상병은 2019. 1. 26. 재해 및 승인상병과 상당인과관계가 있다는 것이다.라. 위와 같은 이유로 청구인의 추가상병은 당초 재해와의 상당인과관계가 인정된다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.