근로복지공단 | 요양급여-간병료 | 2018 제4162호 | 취소
요양비(간병료) 부지급 처분 취소 청구
요양급여-간병료
취소
20190802
외상성 뇌출혈로 인하여 의식이 다소 혼미하고 인지기능 저하로 지남력, 판단력 등에 결손이 있으며, 근위약 및 균형장애 등이 동반되어 있어 독립 보행이나 일상생활 동작 수행에 있어 제한이 잔존하는 상태로, 간병료 지급
원처분기관이 2018. 5. 15. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분을 취소한다.
1. 처분 내용가.청구인은 2017. 12. 14. 작업현장에 출근 하던 중, 차량이 눈길 얼음에 미끄러져 해발 40m 산 밑으로 추락하는 재해로 상병명 ‘외상성 경막하 출혈, 외상성 지주막하 출혈, 외상성 뇌실질내 출혈, 두개골의 골절, 흉추 제12번 압박골절’로 요양 중에 2018. 4. 7.~2018. 5. 9.(33일)까지 요양비(간병료)를 청구하였으나,나.원처분기관은 청구인의 간병료에 대한 의학적 자문한 결과, “간호기록지 상 스스로 대소변, 독립보행이 가능한 상태로 신청기간 간병료 지급기준에 미달한다”며 간병료를 부지급 처분하였다.2. 쟁점 및 사실관계가. 이 사건의 쟁점은 청구인의 상병상태 상 간병료 지급을 할 수 있는지 여부에 있다.나. 사실관계1) 수정바델지수(MBI) 평가지(○○병원)(총점：105점)2) 진료기록부(○○병원)-2018. 4. 7.：의식：Alert to confusion, 정서：질문에 엉뚱한 대답함. 시간, 장소, 사람에 대해 모름. 대변：스스로 간병인과 화장실 가서 조절함. 소변：기저귀 착용하고 간간히 베드에 배뇨함. 허리 보조기 착용함.(TLSO)행동：낮에 자주 복도에 나와 왔다 갔다함. 남의 병실에 들어가기도 함. 자주 sheet voding(+) ? 기저귀 착용중임. 식사는 간병인이 떠 먹여 드림.-2018. 4. 8.：의식：Alert to confusion, 정서：질문에 엉뚱한 대답함. 시간, 장소, 사람에 대해 모름. 대변：스스로 간병인과 화장실 가서 조절함. 소변：기저귀 착용하고 간간히 베드에 배뇨함. 허리 보조기 착용함.(TLSO)행동：낮에 자주 복도에 나와 왔다 갔다함. 남의 병실에 들어가기도 함. 자주 sheet voding(+) ? 기저귀 착용중임. 식사는 간병인이 떠 먹여 드림.-2018. 4. 14.：의식：Alert to confusion, 정서：질문에 엉뚱한 대답함. 시간, 장소, 사람에 대해 모름. 대변：스스로 간병인과 화장실 가서 조절함. 소변：기저귀 착용하고 간간히 베드에 배뇨함. 허리 보조기 착용함.(TLSO)행동：낮에 자주 복도에 나와 왔다 갔다함. 남의 병실에 들어가기도 함. 자주 sheet voding(+) ? 기저귀 착용중임.베개를 뜯고 계심. 뭐하고 계세요? 대패. 대패질이요? 저것도 하고 이게 안돼. 웃으면서 계속해서 베개를 뜯고 계심. 못하게 하면 화를 내고 욕하심.-2018. 5. 9.：의식：Alert to confusion, 정서：질문에 엉뚱한 대답함. 시간, 장소, 사람에 대해 모름. 대변：스스로 간병인과 화장실 가서 조절함. 소변：기저귀 착용하고 간간히 베드에 배뇨함. 허리 보조기 착용함.(TLSO)행동：낮에 자주 복도에 나와 왔다 갔다함. 남의 병실에 들어가기도 함. 자주 sheet voding(+) ? 기저귀 착용중임.3) 간병요구도 평가 소견서(□□병원)-외상성 뇌출혈로 인하여 인지기능 저하와 균형장애 동반되어 있음. 인지기능 저하로 인해 지남력, 판단력 장애가 있으며 혼동된 언행을 보이고 있으며 근위약의 정도에 비해 일상생활 동작 수행 능력이 더 떨어지는 편임.4) 청구인의 간병료 지급 이력- 2017. 12. 20.~2018. 4. 6. 108일 지급3. 전문가 의견가. 주치의사 소견(요양비청구서, ○○병원)- 간병료 청구기간：2018. 4. 7.~2018. 5. 9.(33일)-간병사유에 대한 소견：인지기능 저하 및 균형 장애로 인하여 독립적인 기립 및 보행 불가능하여 주로 휠체어 이동 상태이다. 일상생활 동작 수행 시 전 영역에서 타인의 도움을 요하는 상태로 수정바델지수 상 41점에 해당한다.-간병의 범위：3. 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람- 간병등급：3등급나. 원처분기관 자문의사 소견의무기록지 상 스스로 대소변, 독립보행이 가능한 상태로 신청기간 간병료 지급기준에 미달한다고 사료됨.다. 근로복지공단본부 자문의사 소견청구인은 2017. 12. 14. 업무상 재해로 외상성 내출혈 등이 발생하여 요양 중인자로, 2018. 4. 7.~5. 9.까지 3등급 간병료 신청하였으나, 불승인 처분되어 이의 제기를 하였음. 관련 자료를 검토한 바, 사지마비와 같은 운동장애는 뚜렷하지 않으나, 의식이 혼미하고 지남력, 판단력 등에 결손이 있어 대소변과 같은 용변처리가 불가능하여 간병인의 도움 및 기저귀 착용 상태임을 감안할 때, 뇌의 손상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람에 해당될 것으로 판단됨.4. 판단 및 결론가.산재보험법 제40조에 따라 업무상 재해로 부상을 입은 자는 근로복지공단(이하 “공단”이라 한다)이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 되고 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. 이때, 산재근로자의 상병상태가 산재보험법 시행규칙 제11조에서 정한 기준에 해당되어 타인의 간병이 필요한 때에는 간병료를 지급하고 있으나 중환자실 및 회복실에 있는 기간은 간병기간에서 제외하도록 규정하고 있다.나.청구인은 간호기록지 상에도 분명히 “간병인과 동행, 식사 보조” 등의 내용이 반복적으로 기재 되어 있으며, 야간에 우발적으로 남의 병실에 들어가기도 하며 정신적, 정서적으로 상당한 불안정이 있어 수시적이며 항시적으로 간병인이 필요하므로 간병료는 전액 지급되어야 한다고 주장하고,다.청구인의 관련 자료를 종합적으로 검토한 산업재해보상보험심사위원회도 청구인은 2017. 12. 14. 발생한 업무상 재해로 인해 상병명 ‘외상성 경막하 출혈, 외상성 지주막하 출혈, 외상성 뇌실질내 출혈, 두개골의 골절, 흉추 제12번 압박골절’로 입원 요양 중으로, 간병료 청구기간(2018. 4. 7.~2018. 5. 9.) 내 청구인의 상병상태는 외상성 뇌출혈로 인하여 의식이 다소 혼미하고 인지기능 저하로 지남력, 판단력 등에 결손이 있으며, 근위약 및 균형장애 등이 동반되어 있어 독립 보행이나 일상생활 동작 수행에 있어 제한이 잔존하는 상태로, 간병료 지급기준상 일상생활에 필요한 동작을 하기 위해 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상태에 해당하는 것으로 판단되므로 청구기간 전체에 대해 3등급 간병료를 지급함이 타당하다는 것이다.라.위와 같은 이유로 이 사건 관련한 요양비(간병료)는 2018. 4. 7.~2018. 5. 9.(33일)기간에 대한 간병3등급이 인정된다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.