근로복지공단 | 최초 및 유족-질병 | 2016 제2575호 | 취소
최초요양급여 불승인처분 취소청구
최초 및 유족-질병
취소
20190218
기존질환으로 우측 어깨 탈구가 있었고 업무력이 인정되지 않아 업무상질병판정위원회 심의를 거쳐 불승인 처분하였지만, 사고로 인하여 좌측 어깨가 탈구되었다는 의학적 소견에 따라 "취소" 결정한 사례
원처분기관이 2016. 1. 29. 청구인에게 행한 최초요양급여 불승인처분을 “취소”한다.
1. 처분내용가. 청구인은 2015. 10. 14. 사업장에서 오전에는 화장품 내용물을 바가지로 옮겨 담는 일을 무리하게 하였고 오후에는 자재창고 외부현장에서 작업 중 16:00경 지게차 포크 간격 조절 중 좌측 어깨가 탈구되었다며 상병명 ‘좌측 견관절 방카르트 파열, 좌측 견관절 상관절와순 전후방 파열’ 진단 받고2015. 12. 7. 최초요양급여를 신청하였으나,나. 원처분기관에서는 청구인의 신청상병에 대하여 업무상질병판정위원회에서 심의 결과, “신청인이 수행한 업무 형태 및 작업 강도가 약하여 신청 상병을 유발할 만한 견관절 부위 부담 작업으로 볼 수 없으며, 종사 기간(5일)이 짧고 작업 빈도도 낮아 작업에 의한 상병 발병 및 증상 악화에 대한 기여도가 미흡하다고 판단될 뿐만 아니라, 상병상태는 기존 개인상병인 습관성 탈구로서 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 본 건에 관여한 위원들의 공통된 의견이다.”라는 판정결과에 따라 2016. 1. 29. 최초요양급여를 불승인 처분하였다.2. 청구인 주장청구인은 1.5톤 지게차 포크발의 간격을 좁히기 위해 안쪽으로 힘껏 당기는 순간 어깨가 빠지는 듯한 통증을 느낀 재해를 당한 것으로 이는 사고성재해에 해당함에도 원처분기관에서는 질병으로 판단하여 불필요한 일상적인 업무강도와 과거 병력만을 감안하여 질병판정위원회에 심의 의뢰한 오류를 범하였고, 청구인의 과거 병력은 사고부위와 다른 오른쪽 어깨인데 왼쪽 어깨의 상병에 연관지어 근거나 구체적인 이유를 밝히지도 않고 갑자기 개인 지병인 것처럼 습관성 탈골로 간주하였으며, 사실은 아니지만 습관성 탈골이라 가정하더라도 업무수행 중 업무로 기인해서 발생한 재해에 의한 부상이라면 업무상 재해로 인정하여야 한다며 2016. 4. 22. 심사청구를 제기하였다.3. 쟁점 및 사실관계가. 이 사건의 쟁점은 청구인의 최초요양급여 불승인처분이 정당한지 아닌지에 있으므로 이를 심사하기 위하여 다음과 같은 자료를 참고하였다.1) 심사청구서2) 원처분기관 의견서3) 최초요양급여신청서 사본4) 원처분기관 재해조사서 사본5) 의무기록 및 건강보험 수진내역 사본6) 원처분기관 자문의사 소견 사본7) 업무상질병판정위원회 질병판정서 사본8) 근로복지공단 본부 자문의사 소견 사본9) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서10) 기타 참고자료나. 사실관계1) 청구인에 대한 업무상질병판정위원회 인정사실은 다음과 같다.가) 근로조건○ 청구인은 2015. 10. 06. 재해발생사업장에서 생산직 사원으로 입사하였으며, 화장품 생산 보조 업무 중 각종 자재박스 운반 등의 업무를 수행한 것으로 확인되었고,○ 청구인의 근무시간은 09:00~18:00, 휴게시간은 점심시간 60분(12:30~13:30), 휴식시간은 1일 2회, 오전11:00~11:10, 오후15:30~15:40까지인 것으로 확인되었으며,○ 담당업무는 구체적으로 오전에는 주로 생산설비 원료 투입구에 바가지를 이용하여 화장품 원료(로션,스킨)을 투입하면서 생산과정에 필요한 각종 자재가(포장지, 화장품 케이스, 원료, 기타 등등) 담긴 박스를 보관창고에서 카트 등을 사용하여 생산라인으로 갖다(옮겨) 놓거나 생산된 제품을 담아 놓은 박스를 보관 장소로 이동(운반)하는 업무를 수행하였고, 오후에는 창고로 내려가서 입고되는 자재를 정리하는 업무를 수행한 것으로 확인됨.나) 청구인의 입사 전 근무력○ 2011. 3. 2. ~ 2012. 2. 15. : CNC가공(친인척집이 운영하는 회사)○ 2012. 5. 14. ~ 2013. 10. 1. : 종이BOX 생산업체에서 품질관리○ 2014. 1. 2. ~ 2014. 8. 29. : 자동차백밀러 생산업체에서 서류업무(자재 등 생산업무 지원)○ 2015. 5. 1. ~ 2015. 7. 19. : 물류센터내에서 지게차 운전○ 2015. 8. 17. ~ 2015. 9. 26. : 자재과에서 QC업무다) 재해경위○ 청구인은 “2015. 10. 14. 재해 발생 당일 오전 내내 생산라인에서 화장품 원료를 바가지로 떠서 옮겨 담는 일을 무리하게 하였고, 평소 사업장내 여직원들이 대부분으로 박스 등 중량물 취급을 주로 담당하였으며, 우측 어깨는 과거력이 있으나 좌측 어깨는 이번이 처음으로서 업무상 재해에 해당되며, 좌측 어깨는 과거력이 없고 재해 발생 당일 지게차 포크 리프트를 당기는 순간 팔이 탈구되었다.”고 진술함.라) 신체부담 업무 내용(작업내용, 작업 자세 등)① 카트운전○ (작업내용) 화장품 생산 공정에서 필요한 각종 자재박스(예를 들어 화장품 케이스, 포장박스, 뚜껑, 원료박스, 기타 등등)를 카트를 사용하여 보관창고에서 생산공정 라인에 갖다 놓음.○ (작업방법 및 작업자세) 양팔로 박스를 들고 내리거나 카트를 파렛트에 끼워 양팔에 힘을 주어 끌어 당기면서 이동(운전)하여 갖다 놓음.○ (이동거리) 자재보관 창고와 생산설비의 이동거리는 20m~30m임.② 화장품 원료를 바가지로 떠서 생산설비에 투입○ (작업내용) 화장품 생산을 소량으로 하는 경우에는 생산설비 원료 투입구 옆에 원료통을 갖다 놓고 바가지를 사용하여 화장품 원료를 떠서 생산설비에 넣음.○ (작업방법 및 작업자세)- 팔이 약간 90도 이상 올려가는 경우가 있다.- 소량의 생산을 하는 경우에만 원료를 수동으로 떠서 생산설비에 투입하는 작업이고 대량 생산하는 경우에는 자동펌프를 사용하여 생산설비에 원료를 투입○ (작업량, 작업시간, 횟수 등)- 수동으로 원료를 떠서 생산설비에 투입하는 경우 생산수량, 화장품 케이스에 담기는 용량에 따라 차이가 있고, 생산(작업)시간은 1시간에서 1시간 30분정도이며, 이 과정에서 수동으로 원료를 투입하는 횟수는 일정하지 않음.- 바가지 사이즈 약 1ml- 화장품 원료를 바가지로 떠서 생산설비 투입구에 넣는 작업은 일일 평균 1시간~2시간정도 작업- 화장품 원료가 스킨인 경우 처음 시작단계에서 8회 정도 넣고 다음부터는 투입되는 용량에 따라 5분~10분 간격으로 한 두 번씩 투입하며, 로션의 경우 바가지에 원료가 묻어 스킨과 달리 횟수를 더 많이 함.③ 생산된 화장품 카트를 사용하여 보관장소 이동○ (작업내용)- 생산된 화장품을 박스에 담아 파렛트 위에 올려 놓으면 청구인이 카트를 이용하여 보관창고로 옮겨 놓음.- 오후에는 자재창고에 내려가서 각종 박스 정리○ (작업방법 및 작업자세)- 양팔을 사용하여 카트를 당기고 끌고 함.- 정형화된 업무는 없고 무거운 제품의 경우 지게차를 사용함.2) 청구인의 재해발생일 이전 건강보험 수진내역은 다음과 같다.○ 2013. 1. 19. △△△△한의원 : 어깨 관절의 염좌 및 긴장○ 2013. 2. 6. / 2013. 2. 13. △△△병원 : 기타 어깨병변○ 2013. 3. 7. △△병원 : 어깨의 유착성 피막염, 근육둘레띠증후군○ 2015. 7. 20. △△정형외과의원 : 어깨 관절의 염좌 및 긴장3) 청구인의 의무기록 내용은 다음과 같다.○ 2013. 3. 8. △△△△병원- 2013. 1. 19. 수상.rt shoulder pain- 넘어지면서 손을 짚었다- 어깨가 빠지는 느낌이 있었다 함.- 안쪽 어딘가가 아프다 하심.- no ac tender- full rom passively○ 2015. 10. 14. △△△△병원 : 어깨탈구 정복술- 어깨가 빠진 것 같다 하심.- 물건 밀다가 죽 뻗으면서○ 2015. 10. 16. △△병원 : MRI촬영- For days 2- Lt 어깨 D/L- 2015. 10. 17. △△병원 : 금번에 좌측 어깨 탈구. 첫 탈구. 3년전 우측어깨 수술○ 2015. 10. 20. △△△△△△병원(입원 및 수술 Bankart repair c SLAP repair, Lt.)4. 전문가 의견가. 주치의사 소견(최초요양급여신청서)진단명: 좌측 견관절 방카르트 파열, 좌측 견관절 상관절와순 전후방 파열소견: 상기 환자는 본원에서 2015. 10. 22. 관절경을 이용한 관절와순 봉합술 시행한 환자로 상기간 안정가료 및 물리치료가 필요함. 추후 재판정을 요합니다.나. 원처분기관 자문의사 소견자문의사 1) MRI상 신청 상병명 확인되고 영상, 의무기록 등을 검토한 바 습관성 탈구 및 만성소견(퇴행성)으로 보여 이번 재해와 연관성을 인정하기 어려움.자문의사 2) 영상 분석 결과, 약간의 힘이 요구되는 업무가 있으나 근무기간 및 근무강도, 반복성 등을 종합적으로 고려할 때, 상기 질병 발생 관련성은 낮을 것으로 사료됨.다. 업무상질병판정위원회 판정 내용(발췌)“신청인이 수행한 업무 형태 및 작업 강도가 약하여 신청 상병을 유발할 만한 견관절 부위 부담 작업으로 볼 수 없으며, 종사 기간(5일)이 짧고 작업 빈도도 낮아 작업에 의한 상병 발병 및 증상 악화에 대한 기여도가 미흡하다고 판단될 뿐만 아니라, 상병 상태는 기존 개인 상병인 습관성 탈구로서 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 것이 본 건에 관여한 위원들의 공통된 의견이다.”라. 근로복지공단 본부 자문의사 소견청구인의 관련자료를 검토한 바, 좌측 견관절 MRI 및 수술기록지상의 Bankart 병변과 Hill-Sach 병변, 상부관절와순 병변을 볼 때, 견관절 불안정성에 해당하는 소견이며 전체적으로 진구성, 퇴행성 소견이 확인됨. 사고 경위상 발생할만한 외상이 없었던 바, 이번 재해 및 업무와 상당한 연관성은 없는 것으로 판단됨.5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제5조제1호(업무상 재해의 정의)나. 산재보험법 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) 및 산재보험법 시행령 제34조(업무상 질병의 인정기준)다. 산재보험법 제105조(심사청구에 대한 심리?결정)제1항6. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과산재보험법 제105조제1항에 따라 산업재해보상보험심사위원회(이하 “산재심사위원회”라 한다)에 심의 의뢰한 결과, 청구인의 영상자료 소견상 신청상병은 확인되고, 퇴행성 변화 소견이 동반되어 있긴 하나 2015. 10. 14. 발생한 탈구로 인해 급성 손상이 유발된 소견으로, 습관성 탈구로 볼 수 있을 만한 과거 진료기록은 확인되지 않아 업무상 사고와 신청상병간의 상당인과관계가 인정되므로 위원 전원일치 의견으로 원처분을 취소함이 타당하다고 의결하였다.7. 판단 및 결론가. 산재보험법 제5조 제1호에서 ‘업무상의 재해’라 함은 업무상 사유에 따른 근로자의 부상?질병?장해 또는 사망을 말하고, 같은 법 시행령 제34조의 별표에 따라 질병의 유발 또는 악화가 업무와 상당인과관계가 있음이 시간적, 의학적으로 명백하여야 한다.나. 청구인은 업무상 사고로 인하여 신청상병이 발병한 것으로 사고와 신청상병간의 인과관계 여부를 판단하여야 함에도 원처분기관은 업무상 질병판정위원회에 업무 부담작업 여부에 대하여 판정 의뢰한 오류가 있었다는 주장이고,다. 관련자료를 최종적으로 검토한 산재심사위원회의 심의 결과는, 청구인의 영상자료 소견상 신청상병은 확인되고, 퇴행성 변화 소견이 동반되어 있긴 하나 2015. 10. 14. 발생한 탈구로 인해 급성 손상이 유발된 소견이라는 것이다.라. 위와 같은 이유로 청구인의 최초요양급여 신청상병은 업무와 상당인과관계가 인정된다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.