근로복지공단 | 요양급여-간병료 | 2015 제2817호 | 취소
요양비(간병료) 부지급처분 취소청구
요양급여-간병료
취소
20190207
수부 미세접합술 및 관혈적 정복 금속내고정술을 시행하여 접합부위 괴사방지 및 염증예방을 위해 침상안정가료 필요기간을 간병료 지급기간으로 인정하여 원처분 "취소" 결정한 사례
원처분기관이 2015. 3. 3. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분을 “취소”한다.
▶ 요지수부 미세접합술 및 관혈적 정복 금속내고정술을 시행하여 접합부위 괴사방지 및 염증예방을 위해 침상안정가료 필요기간을 간병료 지급기간으로 인정하여 원처분 "취소" 결정한 사례▶ 사건번호2015 제2817호▶ 사 건 명요양비(간병료) 부지급처분 취소청구▶ 주문원처분기관이 2015. 3. 3. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분을 “취소”한다.▶ 이유1. 처분내용가. 청구인은 2015.1. 27. 발생한 재해로 인해 ‘좌측 제3수지 원위지골부 완전절단’의 승인상병으로 ○○병원 요양 중 “환자의 접합부위 괴사 방지 및 염증 예방 위해 절대적 침상안정 가료하 집중치료 필요”라는 주치의 소견으로 (2015. 1. 27. ~ 2015.2. 2.) 기간에 대한 간병료(3등급, 간병범위 9호)를 청구하였으나,나. 원처분기관에서는 의학적 자문 결과, “상병상태가 일상생활에 부분적 도움도 필요 없는 상태로 사료되어 간병료 불인정”라는 소견에 따라 청구기간 전체에 대하여 간병료를 부지급 처분하였다.2. 청구인 주장청구인은 주치의의 지시대로 접합부위 괴사 방지 및 염증 예방 위해 절대적 침상안정 가료하 집중치료 필요하여 2015. 1. 27. ~ 2015. 2. 2.(7일간) 간병기간동안 침상 위에서 움직이지도 못하고, 전문간병인이 배변 및 배뇨 처리하였으며 식사도 먹여주며 옆에서 간병하였으므로 청구기간에 대하여 간병료를 지급해 줄 것을 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계①가. 이 사건의 쟁점은 청구인의 상병상태가 청구기간에 대하여 간병이 필요한 상태였는지 아닌지에 있으므로 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 청구취지 및 이유3) 원처분기관 의견서4) 요양비(간병료)청구에 따른 처리결과 알림 사본5) 요양비(간병료)청구서 사본6) 의무기록부 사본7) 간병확인서 사본8) 원처분기관 자문의 소견서 사본9) 근로복지공단 본부 자문의 소견서10) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서11) 기타 참고자료나. 사실관계1) 근로복지공단 노동보험시스템에 입력된 수술이력은 2015. 1. 27. ○○병원에서‘사지골절정복술[복잡골절포함]-관혈적-복잡-중수골,중족골,지골, 혈관결찰술(기타), 신경봉합술-수족지부’을 시행한 것으로 확인된다.2) 수술기록지(○○병원, 2015. 1. 27.)는 기재사항은 다음과 같다.- Preoperative doagnosis : 절단 3수지 좌측- Name of operation : 재접합술(복잡수술)- Prcedures and findings :BPB마취하에 수술골절 정복 및 고정술현미경 하에 지동맥 봉합술 시행함.정맥은 없는 상태임. 신경봉합술 시행함. 석고붕대 고정함.4. 전문가 의견가. 요양비청구서(○○병원, 2015. 2. 14.)1) 청구기간 : 2015. 1. 27. ~ 2015. 2. 2.(7일간)2) 간병범위 : 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람3) 간병등급 : 3등급4) 간병사유 : 2015. 1. 27. 좌측 제3수지 절단에 대해 현미경 하 미세접합술(지동맥 봉합술 및 신경 봉합술) 및 관혈적정복 금속내고정술 시행 후 대증치료 중인 환자로 접합부위 괴사 방지 및 염증 예방 위해 절대적 침상안정 가료하 집중치료 필요하여 상기기간 동안 개호(가족간병 등)가 필요할 것으로 사료됨.나. 원처분기관 자문의사 소견상병상태가 일상생활에 부분적 도움도 필요없는 상태로 사료되어 간병료 불인정 타당.다. 근로복지공단 본부 자문의사좌측 제3수지 원위지골부 완전절단으로 혈관봉합술을 포함한 재접합술 시행하였으며, 환자의 거동은 가능하나 1주일간 침상안정을 하는 것이 의학적으로 타당하다고 판단되어, 2015. 1. 27.부터 2015. 2. 2.까지 3등급 간병료는 지급하는 것이 타당함.5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하‘산재보험법’이라 한다) 제40조 (요양급여)나. 산재보험법 시행규칙 제11조(간병의 범위)다. 산재보험법 제105조(심사청구에 대한 심리·결정)제1항6. 산업재해보상보험심사위원회 심의결과산재보험법 제105조제1항에 따라 산업재해보상보험심사위원회(이하‘산재심사위원회’라 한다)에 심의를 의뢰한 결과, “청구인은 2015. 1. 27. 재해로 인해 ‘좌측 제3수지 원위지골부 완전절단’의 상병으로 요양 중 2015. 1. 27. ～ 2015. 2. 2. 기간에 대해 간병료를 청구하였음. 사고 당일 현미경하 미세접합술(지동맥 봉합술 및 신경 봉합술) 및 관혈적 정복 금속내고정술 시행하였고, 접합부위 괴사 방지 및 염증 예방을 위해 위 기간 침상안정가료가 필요한 상병상태로 판단된다.”며 원처분취소로 의결하였다.7. 판단 및 결론가. 산재보험법 제40조에서 업무상 재해로 부상을 입은 자는 근로복지공단이 설치한 보험시설 또는 근로복지공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 되고 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있도록 규정하고 있고, 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공하나 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않으며, 이 경우 간병료는 간병이 필요한 정도 등을 고려하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 한다.나. 청구인은 주치의의 지시대로 접합부위 괴사 방지 및 염증 예방 위해2015. 1. 27. ~ 2015. 2. 2.(7일간) 간병기간동안 침상 위에서 움직이지도 못하고, 전문 간병인이 간병하였으므로 간병료를 지급해 줄 것을 주장하며,다. 산재심사위원회의 의결내용도 사고 당일 현미경하 미세접합술(지동맥 봉합술 및 신경 봉합술) 및 관혈적 정복 금속내고정술 시행하였고, 접합부위 괴사 방지 및 염증 예방을 위해 2015. 1. 27. ~ 2015. 2. 2.(7일간)까지 침상안정가료가 필요한 상병상태로 판단된다는 것이다.라. 위와 같은 이유로 청구기간 동안의 청구인의 상병상태는 간병이 필요한 상태로 인정된다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 “취소”함이 타당하다.