피고는...

가. 원고의 처 B은 2015. 3. 26. 피고와 사이에 피보험자를 원고로 하는 스마트변액유니버설종신보험3.0(무배당)계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였는데, 위 보험계약에 포함된 실손의료비보장특약(질병입원형/선택형, 이하 ‘이 사건 약관’이라 한다)에 따르면, 피고는 원고가 질병으로 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제외)’의 합계액(본인이 실제로 부담한 금액)의 90% 해당액을 보험금 청구일로부터 10영업일 이내에 지급하도록 되어 있다.

나. 한편 이 사건 약관 제4조 제3항에서는 아래와 같은 입원의료비에 대하여는 보상하지 않는다고 규정하고 있다.

제4조 [보상하지 않는 사항] ③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하지 않습니다.

8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등

마. 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

다. 또한 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제3항은 “보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환, 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다.”고 규정하고, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2015. 5. 29. 보건복지부령 제316호로 개정되기 전의 것) 제9조 제1항은 “법 제41조 제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 ‘비급여대상’이라 한다)은 별표 2와 같다.”고...

참조조문