원고는 용인시 처인구 B에서 C요양병원(이하, ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설하여 운영하는 의료법인이다.

부당청구 내용

1. 단순운동치료 부당청구 (3,092,977원) - 매트 및 이동치료(MM301), 보행치료(MM302)는 재활의학과 전문의가 상근하고 매트훈련, 보행운동 등을 30분 이상 실시한 경우 산정할 수 있음에도 해당 재활의학과 전문의가 상근하지 않고 매트훈련 등을 30분 미만 실시한 후 단순운동치료(MM101)를 실시한 것처럼 청구. 2. 진찰료 등 산정기준 위반청구 (21,387,423원) - 촉탁의가 장기요양 기관 내에서 진료 후 입소자에게 원외처방전을 발행한 경우 재진진찰료 중 외래관리료를 산정하고, 주사약제비 및 행위료 등의 비용은 별도 산정할 수 없으나, 촉탁의가 시설(C요양원)을 방문, 진료한 후 원외처방전을 발행하였음에도 진찰료 100%, 주사약제 등을 청구. 조사대상기간 심사결정 요양급여비용 총액 (09년 5월 ~ 11년 7월) 총부당금액 월평균 부당금액 부당비율 행정처분 업무정지기간 과징금 2,410,450,330 24,474,670 906,469 1.01 30일 73,424,010 행정처분 산출내역 피고는 2011. 8. 22.부터 같은 달 27.까지 이 사건 병원의 요양급여비용 청구내역에 대하여 현지조사를 실시하여 이 사건 병원이 조사대상기간인 2009. 5. 1.부터 2011. 7. 31.까지 27개월 간 합계 24,474,670원의 요양급여비용을 부당하게 청구한 사실을 발견하고, 2012. 11. 27. 국민건강보험법 제99조 제1항, 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표 5] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준에 따라 30일의 업무정지처분에 갈음하여 과징금 73,424,010원을 부과하는 이 사건 처분을 하였다.

부당청구의 내용과 과징금 산출내역은 아래와 같다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1~4의 각...

참조조문