보험금
1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
청구취지 및 항소취지
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1. 기초 사실
가. 원고는 2009. 8. 28. 피고와 계약자 및 수익자를 원고로, 피보험자를 원고의 남편인 B로 하는 무배당교보에센스보장보험계약을 체결하면서 무배당교보의료비특약Ⅱ 1종(이하 ‘이 사건 특약’이라 한다)에 가입하였는데, 위 특약 약관의 주요 내용은 아래와 같다.
제13조(“실손의료비” 및 “보상대상의료비”의 정의 및 범위) ① 이 특약에서 “실손의료비”라 함은 입원, 통원 또는 처방조제로 인하여 국민건강보험법에 따라 발생한 의료비 중 다음의 제1호 내지 제3호를 합한 금액으로 병원 또는 약국에 실제로 지불한 의료비를 말한다.
1. 국민건강보험법상 요양급여(이하 “요양급여”라고 한다) 중 본인부담금
2. 요양급여 부분에 해당되지 않는 의료비
3. 의사의 처방전에 의한 약국 조제료 및 약제비로서 제1호 및 제2호에 해당하는 의료비 ② 제1항에도 불구하고 “보상대상의료비”란 실손의료비 중 다음에서 정한 사항을 제외한 의료비를 말한다.
3. 제5차 개정 한국표준질병ㆍ사인분류(KCD: 통계청 고시 제2007-4호, 2008. 1. 1. 시행) 중 다음에 해당하는 경우를 치료하기 위한 의료비
바. 선천 기형, 변형 및 염색체 이상(Q00-Q99) 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) ① 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금(별표1 “보험금지급기준표” 참조)을 지급한다.
2. 피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중에 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접 목적으로 통원에 의한 보상대상의료비가 발생하였을 때 통원 1회당 5,000원을 공제한 금액의 80%: 통원의료비보상책임액 단, 통원 1회당 15만...