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서울중앙지방법원 2018.02.09 2016가단5237007

보험금

주문

1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

이유

1. 기초사실

가. 보험계약의 체결 원고는 1999. 3. 5. 자신을 피보험자로 하여 피고와 사이에 무배당생생종합 건강보험계약(이하 이 사건 보험계약이라 한다)을 체결하였다.

이 사건 보험계약에 따르면 암으로 진단확정시 피고는 매월 100만 원씩 24개월간 2,400만 원을, 상피내암으로 진단확정시 400만 원을 지급하기로 약정하였다.

나. 약관내용 이 사건 보험계약의 약관 중 이 사건과 관련된 내용은 아래와 같다.

제2조 (“현대인의 12대 질병”의 정의 및 진단 확정) (1) 이 계약에 있어서 “현대인의 12대 질병”이라 함은 암, 심장질환, 고혈압, 뇌혈관질환, 간질환, 당뇨병, 만성호흡기질환, 위궤양 및 십이지장궤양, 갑상선 장애, 결핵, 폐렴, 신부전증 중 아래의 규정에 해당하는 질병을 말합니다.

(별표2 “현대인의 12대 질병분류표” 참조)

1. “암”이라 함은 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병을 말합니다.

다만, 전암병소(premalignant condition or condition with malignant potential)와 별표2의 분류번호 C44에 해당하는 질병으로 그 증상이 미미한 기저세포 신생물 및 편평상피신생물(base cell carcinoma or squamous cell carcinoma)은 상기분류에서 제외합니다.

2. (이하 생략) (2) 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.

그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다.

이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

다만, 임상학적 진단 후 조직 또는...