근로복지공단 | 기타-진료비 | 2015-3839 | 기각
진료비 부지급 처분 취소 청구
기타-진료비
기각
20190916
수술중 신경생리 추적감시(뇌파, 유발전위, 침근전도)는 즉각적인 판독이 가능한 신
청구인의 심사청구를 “기각”함이 타당하다.
# 사례2. 2015 심사결정 제3839호? 수술중 신경생리 추적감시(뇌파, 유발전위, 침근전도)는 즉각적인 판독이 가능한 신경과 또는 재활의학과가 전문의가 감시 또는 판독을 한 경우에 인정하고 있으므로정형외과 레지던트가 시행하여 기각한 사례1. 처분내용청구인은 산재환자“김**”에게 2015. 1. 28. 흉추 후방고정술 중 수술중 신경생리추적감시를 시행한 후 원처분기관에 수술 중 신경생리추적감시(뇌파, 유발전위, 침근전도)를 진료비로 청구하였으나, 원처분기관에서는 진료기록 등 확인 요양급여 기준 미달로 불인정하여 검사료 1,330,430원을 부지급 처분하였다.2. 청구인 주장상기 환자의 수술 중 신경생리 추적감시는 수술 중 이상소견에 대한 즉시 판독을위해 신경과 전문의와 협의하에 진행 판독된 검사이므로 산정지침에 맞는 수가 산정으로 사료되어 심사 청구합니다.3. 사실관계1) 상기 환자는 2015. 1. 16. 도로 중앙 분리대 가로수에 정면 충돌하여 “외상성 경막하출혈, 제 4,5 흉추 방출성 골절, 제 4,5,6,7 흉추 극돌기 골절, 좌측 골반 절구후주 및 후벽 골절, 좌측 슬개골 개방성 골절, 좌측 슬관절 외측측부인대 파열 및 견열골절, 제 5,6 경추 극돌기 골절, 제 6 경추 양측 후궁 골절, 좌측 견관절 탈구 및 방카트 병변, 좌측 견갑골 견봉 및 오훼돌기 골절, 좌측 경골 및 비골 골절, 다발성 늑골골절(좌2~6, 우3~7), 다발성 안면부 골절(우측 광대뼈 골절, 우측 익상편 골절, 우측상악골 골절, 우측 안와저파열 골절), 복강내출혈, 외상성 혈기흉, 간열상, 요추 염좌,다발성 타박상(전신) ”의 상병으로 요양 승인되어 청구인 의료기관에서 2015. 1. 23.~ 2. 22.(입원 31일) 기간 요양 중으로,2) 수술기록지에 의하면 “제4, 5 흉추 방출성 골절, 제4, 5, 6, 7 흉추 극돌기골절,좌측 골반 절구 후주 및 후벽 골절 진단하에 2015. 1. 28. 제2, 3, 4, 5, 6, 7 흉추간후방유합술 및 자가/동종골 이식술, 후방기기고정술, 좌측 골반 절구 후주 및 후벽골절관혈적정복술 및 내고정술을 시행하였으며, 정형외과 입원 경과기록지에 따르면 수술중 신경생리추적감시(시작: 오전 10:24:43, 종료: 오후 6:20:56, 시행자: 오상훈-R)를 시행한 사실이 확인된다.4. 전문가 의견가. 주치의사 소견상기환자는 2015. 1. 28. 제4, 5 흉추 방출성 골절, 제4, 5, 6, 7 흉추 극돌기골절,좌측 골반 절구 후주 및 후벽 골절에 대하여 제2, 3, 4, 5, 6, 7 흉추간 후방유합술및 자가/동종골 이식술, 후방기기고정술, 좌측 골반 절구 후주 및 후벽골절 관혈적정복술 및 내고정술 시행 받은 자로 내원 당시 제4, 5 흉추의 방출성 골절로 인해 제4, 5흉추 각각 10’, 10’ 의 척추후만증의 발생 및 Gr Ⅳ+의 좌측 장무지 신전근력 저하가 동반된 상태였고 신경관내로 돌출된 골편에 의하여 수술도중 척수신경 손상 가능성이 높은 상태여서 수술중 신경생리 추적감시(neuromonitoring)를 시행하였습니다. Robinson, Lawrence R이 1993년 발표한 논문에서 흉요추 골절환자의 수술적 치료 중 신경생리추적감시가 신경근의 수술중 손상여부 감시에 효과적이다 라고 제창하였습니다.상기환자 역시 수술중 신경생리추적감시를 시행하여 수술도중 발생할 수 있었던 추가적인 신경손상 여부를 확인함으로써 재수술 및 신경손상의 위험성을 줄일 수 있었던바상기 환자의 수술중 신경생리 추적감시(neuromonitoring)는 적절한 검사였습니다.나. 원처분기관 자문의사 소견수술중 시행한 신경생리추적감시에 대한 청구 비용은 인정기준이 부합하지 않아 부지급 타당함.다. 근로복지공단 본부 자문의사 소견청구인의 관련 자료를 검토할 때, 수술중 시행한 신경생리추적검사는 신경과 또는재활의학과 전문의의 감시와 판독이 필요한바, 수술기록지에 명시된 검사 시행자가 전공의(정형외과)로 기록되어 검사료는 인정되지 않음.5. 관련 법령 등- 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편제2부제2장제3절 신경계 기능검사 너-681 FY681 수술중 신경생리추적감시(수술중 뇌파 추적감시,수술중 유발전위 추적검사, 수술중 침근전도 추적검사 포함) 주:1. 신경과 또는 재활의학과가 전문의가 감시 또는 판독을 한 경우에 산정한다.6. 판단 및 결론청구인의 주장은 수술중 신경생리 추적감시는 수술중 이상소견에 대한 즉시 판독을위해 신경과 전문의와 협의하에 진행 판독된 검사로 산정지침에 맞는 수가 산정이라고하나,진료기록부(입원 경과기록지, 협의 진료기록지), 근로복지공단 본부 자문의사 소견등을 종합하여 판단해보면,‘척추수술 중 신경생리추적감시’는 수술 중 발생할 수 있는 신경계의 이상을 조기에발견하여 교정함으로써 수술로 인한 합병증을 최소화하는 방법으로 수술 중 뇌파, 유발전위, 침근전도 등을 시행하는 것이며, 즉각적인 판독이 가능한 신경과 또는 재활의학과가 전문의가 감시 또는 판독을 한 경우에 산정토록 하고 있음.동 건의 협의 진료기록지(2015. 1. 28.)에 의하면 수술중 neuromonitoring 위하여신경과 협진 의뢰결과 신경과 회신 내용은 “1/29 IOM처방 취소해주십시오” 이고, 정형외과 입원 경과기록지에는 수술중 신경생리추적감시(날짜:2015. 1. 28., 시작:오전 10:24:43, 종료:오후 6:20:56, 시행자:오상훈-R)로 검사 시행자가 신경과 또는 재활의학과 전문의가 아닌 정형외과 레지던트(오상훈-R) 감시하에 시행하였음을 확인하여 수술중 신경생리추적감시료는 인정하지 아니한다. 위와 같은 이유로 원처분기관에서 청구인에게 부지급 처분한 검사료 1,330,430원은 산재보험 진료비로 인정되지 않는다.그러므로 청구인의 심사청구를 “기각”함이 타당하다.