원고는 국민건강보험 가입자이다.

원고는 2017. 3. 23. 08:35경 전남 무안군 B(이하 ‘이 사건 사고 장소’라 한다) 편도 1차로 도로(이하 ‘이 사건 도로’라 한다)에서 원동기장치자전거를 운전하여 C교회 방면에서 D 방면으로 진행하던 중 중앙선을 침범하여 마주오던 화물차를 충격하였다

(이하 ‘이 사건 교통사고’라 한다). 원고는 의료법인 E병원에서 이 사건 교통사고로 입은 대퇴골하단의 골절 등의 상해를 치료하기 위한 보험급여를 받았다.

피고는 ‘이 사건 교통사고는 원고의 중앙선 침범이라는 중대한 과실로 발생하였다’는 이유로 국민건강보험법 제53조 제1항, 제57조 제1항에 근거하여 2018. 2. 12. 원고가 지급받은 보험급여 3,333,170원(결정일 2018. 1. 8.)과 6,161,090원(결정일 2018. 1. 15.)에 대하여 각 부당이득금으로 환수하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

그 후 원고는 2018. 5. 10. 피고에 이의신청을 하였으나, 피고는 이에 대하여 2018. 6. 29. 기각결정을 하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지 이 사건 처분의 적법 여부 원고의 주장 요지 원고는 이 사건 교통사고 당시 78세의 고령으로 원고가 순간적으로 조작을 잘못하거나 판단을 잘못하여 사고가 발생한 것이고 고의로 사고를 야기한 것과 동일한 정도의 인식을 가지고 중앙선을 침범하여 발생한 것이 아니다.

원고가 중앙선을 침범하였다는 이유만으로 국민건강보험법상의 급여제한 사유에 해당한다고 본 이 사건 처분은 위법하다.

판단

관련 법리 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호는 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로...

참조조문