피고는...

가. 원고는 2002. 5. 2. 피고와 사이에 피보험자 및 수익자를 원고, 보험자를 피고, 만기일을 2041. 5. 2.으로 하여 무배당 폰나이스건강보험 계약(이하 ‘이 사건 보험 계약’)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약에 따르면 보험기간 중 최초로 뇌경색으로 진단 확정시 15,000,000원을 2대 질병진단자금으로 지급하는 것으로 정하고 있는데, 이와 관련된 약관은 아래와 같다.

제13조 【“뇌출혈ㆍ뇌경색”, “급성심근경색증”, “주요성인병”의 정의 및 진단확정】 ① 이 계약에 있어서 “뇌출혈ㆍ뇌경색” 및 “급성심근경색증”이라 함은 한국표준질병사인분류에 있어서 “뇌출혈ㆍ뇌경색”, “급성심근경색증”으로 분류 되는 질병(별표 2 참조)을 말합니다.

③ 뇌출혈ㆍ뇌경색 및 급성심근경색증의 진단확정은 전문의 자격을 가진 자에 의한 병리학적 소견, 세포학적 소견, 이학적 소견(X선, C.T, 내시경, 심전도, 혈액검사 등), 임상학적 소견 및 수술 소견의 전부 또는 그 중의 일부로 되어 있어야 합니다.

제16조【보험금의 종류 및 지급사유】 회사는 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표 1 “보험금지급기준표” 참조)을 지급합니다.

1. 보험기간 중 피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 뇌출혈ㆍ뇌경색 또는 급성심근경색증으로 진단이 확정되었을 때 : 2대질병진단자금 지급(각 1회에 한함) 별표 2 대상질병명 분류번호 뇌출혈 ㆍ 뇌경색 o 대뇌혈관질환

1. 거미막하 출혈

2. 뇌내출혈

3. 기타 비외상성 두개내 출혈

4. 뇌경색(증) I60 I61 I62 I63 약관에 규정하는 한국표준질병사인분류에 있어서, 급성심근경색증 또는 뇌출혈ㆍ뇌경색으로 분류되는 질병은...