근로복지공단 | 요양급여-기타 | 2018 제3060호 | 취소
요양비(보조기대) 일부 부지급 처분 취소 청구
요양급여-기타
취소
20190802
경추부 뿐만 아니라 흉추부 다발성 골절로 인해 움직임에 제한이 필요한 상태로 요양급여 산정기준상 등, 허리, 엉치뼈보조기(TLSO식 자켓) 착용을 필요로 하는 상병상태에 해당하는 것으로 판단되므로 “취소” 결정한 사
원처분기관이 2018. 4. 19. 청구인에게 행한 요양비(보조기) 일부 부지급 처분을 취소한다.
1. 처분 내용가.청구인은 2018. 2. 19. 발생한 업무상 재해로 상병 ‘제6, 7번 경추체 압박골절, 제1~4번 흉추체 압박골절’로 요양 중 ‘다발성 척추골절로 목뼈보조기(cervical Jacket)와 등, 허리, 엉치뼈보조기(TLSO식 자켓) 착용을 요함’이라는 주치의사의 소견으로 요양비(보조기대) 청구를 하였으나,나.원처분기관은 의학적 자문 결과, ‘TLSO 보조기는 흉.요추부의 이행부위의 불안정성의 고정을 위한 목적으로, 상부흉추의 고정을 위해서는 불필요 할 것으로 사료되며, 제6경추 및 상흉추의 고정위한 목뼈보조기-cervical Jacket는 지급 타당함.’이라는 자문의사 2인의 공통된 소견에 따라 목뼈보조기(cervical Jacket)는 지급하고, 등, 허리, 엉치뼈보조기(TLSO식 자켓)는 부지급하는 요양비(보조기대) 일부 부지급 처분하였다.2. 쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 청구인에게 행한 요양비(보조기대) 일부 부지급 처분이 정당한 지 여부에 있다.나. 사실관계1)청구인의 최초요양신청서 상 재해경위는, 2018. 2. 19. 16:20경 스키장 야근근무 이동을 위해 스키장비 이용하여 밸리 베이스로 이동하던 중 장애물을 급하게 방향전환 과정에서 가장자리 얼음에 미끄러워 스키가 팬스망에 끼면서 넘어지면서 재해가 발생한 것으로 확인된다.2)청구인은 ○○병원에서 영상의학 검사(2018. 2. 23. T-L Spine MRI 검사, 2018. 2. 24. C-Spine MRI 검사) 실시하였다.3) 이 사건 재해로 청구인의 수술이력은 확인되지 않는다.3. 전문가 의견가. 요양비청구서 주치의 소견(○○병원)- 품명：목뼈보조기(cervical Jacket) 및 등,허리,엉치뼈보조기(TLSO식 자켓)- 다발성 척골골절(C-T spine)로 T-L-S-O 보조기 착용이 필요함.나. 원처분기관 자문의사 소견-자문의사(1)：TLSO 보조기는 흉요추부의 이행부위의 불안정성의 고정을 위한 목적으로 상부흉추의 고정을 위해서는 불필요 할 것으로 사료되며 제6경추 및 상흉추의 고정위한 목뼈보조기-cervical Jacket의 지급 타당- 자문의사(2)：목뼈보조기-cervical Jacket 지급이 타당함.4. 판단 및 결론가.산재보험법 제40조(요양급여) 제2항에 의거 요양급여는 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다. 다만 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다고 규정하고 있고, 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정기준은 산재보험법 제40조제5항 및 산재보험법 시행규칙 제10조에 의하며 보건복지가족부장관이 고시하는 건강보험 요양급여기준에 따른다. 다만 요양급여의 범위나 비용 중 동 기준에서 정한 사항이 근로자의 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되거나 동 기준에서 정한 사항이 없는 경우 고용노동부장관이 고시한 산재보험 요양급여산정기준에 따라 지급하도록 규정하고 있다.나.청구인은 주치의사의 소견에 따라 엉치뼈보조기(TLSO식 자켓)가 처방된 것인데 부지급 처분한 것은 부당하다고 주장하였고,다.관련 자료를 종합적으로 검토한 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과는, 청구인은 경추부 뿐만 아니라 흉추부 다발성 골절로 인해 움직임에 제한이 필요한 상태로 요양급여 산정기준상 등, 허리, 엉치뼈보조기(TLSO식 자켓) 착용을 필요로 하는 상병상태에 해당하는 것으로 판단되므로 등,허리, 엉치뼈보조기(TLSO식 자켓) 비용 청구에 대해 부지급 결정한 원처분기관의 처분을 취소함이 타당하다는 것이다.라.위와 같은 이유로 원처분기관이 2018. 4. 19. 청구인에게 행한 요양비(보조기대) 일부 부지급 처분은 부당하다고 판단된다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.