근로복지공단 | 요양급여-진료계획 | 2018 제594호 | 취소
진료계획 불승인 처분 취소 청구
요양급여-진료계획
취소
20190801
진료계획을 심사할 때에는 자문의사 또는 자문의사회의의 심의를 거치도록 규정하고 있고 치료의 종결 여부(주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 서로 다른 경우에만 해당한다)에 대한 판단이 필요한 경우 에 따
원처분기관이 2017. 12. 22. 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분을 취소한다.
1처분 내용가.청구인은 ㈜○○○에서 시공하는 ○○초등학교 에코스쿨 조성사업 현장에서 일용근로자로 근무하던 자로서 2017. 9. 18. 리어카로 자재를 옮기던 중 리어카가 넘어지면서 발생한 사고로 상병명 ‘좌측 무릎의 내측 반월상 연골 손상, 좌측 무릎의 염좌’를 진단받고 근로복지공단 ○○지사에 최초요양급여를 신청하여 산재보험 업무상의 재해로 승인받았다.나.청구인이 요양을 받고 있던 ○○의원에서는 2017. 12. 7.에 “2017. 11. 8. ○○병원에서 관절경 수술 후 통원중인 환자로 현재 무릎에 통증이 있으며 약간의 부종이 있고 운동제한 소견이 있어 지속적인 물리치료와 약물치료가 필요합니다”라는 소견으로 2017. 12. 19~2018. 3. 19. 기간에 대한 통원 요양의 연장을 요청하는 진료계획서를 제출하였으나, 근로복지공단 ○○지사(이하 “원처분기관”이라 한다)에서는 자문의사의 “불승인함이 타당하다”는 의학적 소견에 따라 진료계획 불승인 처분을 하였다.2쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분이 정당한지 아닌지에 있다.나. 사실관계1) 청구인의 주요 요양이력-2017. 9. 18. 업무상의 재해 발생：상병명 ‘좌측 무릎의 내측 반월상 연골 손상, 좌측 무릎의 염좌’를 업무상 재해로 승인(2017. 10. 10.)- 2017. 9. 19.~2017. 11. 6. 통원 요양(○○의원)- 2017. 10. 19.~2017. 10. 31. 병행진료(○○병원)- 2017. 11. 7.~2017. 11. 20. 입원 요양(○○병원)- 2017. 11. 21.~2017. 12. 18. 통원 요양(○○병원)- 2017. 12. 19~2018. 3. 19. 통원 요양(○○의원)：진료계획 불승인2) 원처분기관 자문의사회의(2017. 11. 22.) 심의 결과-2017. 11. 8. ○○병원에서 시행한 좌측 슬관절부 관절경 수술의 타당성 여부와 요양기간에 대한 심의 결과 ‘승인상병에 대한 수술적 치료(2017. 11. 8. 좌측 슬관절부 관절경 수술)이므로 수술 타당, 요양기간(2017. 11. 8~2017. 12. 18 입원 14일?통원28일) 타당’하다는 심의결과에 따라 진료계획서를 처리3) 진료계획(연장) 불승인(2017. 12. 22.) 처분 내용- 2017. 12. 19.~2018. 3. 19.(통원 요양) 신청하였으나 진료계획 불승인3전문가 의견가. 주치의 소견1) 진료계획서(○○의원, 2017. 12. 7.)2) 청구기간：2017. 12. 19.~2018. 3. 19. 통원 요양3)사유：2017. 11. 8. ○○병원에서 관절경 수술 후 통원중인 환자로 현재 무릎에 통증이 있으며 약간의 부종이 있고 운동제한 소견이 있어 지속적인 물리치료와 약물치료가 필요하다는 소견나. 원처분기관 자문의 소견진료계획서(연장)에 대해 “불승인함이 타당하다”는 자문의사 1인 소견다. 원처분기관 자문의사회의 심의 여부자문의사회의 미심의4판단 및 결론가.산재보험법 제47조의 규정에 따르면, 산재보험 의료기관은 동법 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령이 정하는 바에 따라 근로복지공단에 제출하여야 하며, 근로복지공단은 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치를 할 수 있도록 규정되어 있다.나.산재보험법 시행령 제41조의 규정에 따르면, 공단이 진료계획을 심사할 때에는 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다고 규정되어 있고 같은 법 시행령 제43조의 규정에 따르면, 자문의사회의는 요양 중인 근로자의 치료종결 여부(주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 서로 다른 경우에만 해당한다)에 관하여 심의한다고 규정되어 있다.다.공단 요양업무처리규정 제16조 제1항의 규정에 따르면, 진료계획서를 심사하는 때에는 자문의사의 자문을 거쳐야 한다고 규정하고 있고 같은 규정 제2항의 규정에 따르면, 해당 산재근로자의 상병상태가 고정되어 치료종결 여부를 판단할 필요가 있는 경우 자문의사회의의 심의를 거쳐 심사하도록 규정되어 있다.라.원처분기관은 2017. 12. 7. ○○의원에서 접수된 청구인의 2017. 12. 19.~2018. 3. 19. 기간에 대한 진료계획서(연장)상 주치의 소견은 2017. 11. 8. 좌측 슬관절부 관절경 수술 후 부종과 지속적인 통증이 있어 지속적인 물리치료와 약물치료가 필요하다는 소견이고 자문의사는 “불승인함이 타당하다”는 소견으로 주치의와 자문의사의 의학적 소견이 상이함에도 자문의사의 의학적 소견에 따라 진료계획 불승인 처분한 사실이 인정된다.마.진료계획을 심사할 때에는 자문의사 또는 자문의사회의의 심의를 거치도록 규정하고 있고 치료의 종결 여부(주치의와 자문의사의 치료종결에 관한 의학적 소견이 서로 다른 경우에만 해당한다)에 대한 판단이 필요한 경우 산재보험법 시행령 제43조 및 공단 요양업무처리규정 제16조의 규정에 따라 자문의사회의의 심의를 거치도록 규정하고 있음에도 불구하고 원처분기관에서는 자문의사회의의 심의를 생략하고 자문의사 1인의 의학적 소견만으로 진료계획 불승인 처분한 사실이 인정된다. 따라서 이건 진료계획 불승인 처분은 관련법령에서 정한 절차를 위반한 처분이다.그러므로 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.