근로복지공단 | 기타-진료비 | 2017-제1637호 | 취소
진료비 부지급 처분 취소청구(완관절MRI)
기타-진료비
취소
20191021
손목관절의 체내고정용금속제거술 후 통증이 지속되어 통증의 원인을 확인하기 위해 시행한 완관절 MRI
청구인의 심사청구는 원처분을 취소함이 타당하다.
1. 처분 내용가.청구인은 재해자 이○○에게 2017. 2. 6. 좌측 손목관절부에 자기공명영상진단(MRI)을 실시하고, 자기공명영상진단(MRI, HE117006)과 영상저장 및 전송시스템(FULL PACS)이용(특수영상)-병원(HB031) 등 진료비를 원처분기관에 청구하였다.나.원처분기관은 “산재승인상병에 대한 다른 진단적 검사 없이 2개월만에 동일부위를 다시 촬영한 것은 과잉진료이며 MRI 결과상 산재승인상병과 무관한 질병으로 판단된다.”는 자문의사 소견에 따라 MRI 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장재해자는 2016. 7. 9. 관혈적정복술 및 금속판내고정술을 시행하였으며 2017. 1. 20. 기구제거술을 시행한 환자로 수술 후 지속적인 손목관절 통증으로 골유합 후 관절면 상태 평가 및 통증원인 확인을 위해 정밀검사를 시행하였다. 이전에도 평가가 필요하였으나 수술 후 금속판으로 인한 산란으로 정확하게 영상을 촬영하기가 곤란하여 기기제거수술 후 시행하였다. 촬영결과 자기공명영상 촬영상 주상골 골낭종을 추가로 확인하여 경과관찰 중이다.3. 사실관계가.재해자는 2016. 7. 8. 발생한 업무상 재해로 상병명 ‘좌측 요골하단의 골절’을 승인 받고 청구인의 의료기관에서 2017. 2. 3. ~ 2. 28.(통원 13회) 요양 중이다.나.노동보험 전산상 수술 및 검사이력을 살펴보면 2016. 7. 9. 요골분쇄골절에 대한 관혈적정복술(Plate×1, Cortical screw×1, Cannulated screw×7)을 시행하고 2017. 1. 20. 내고정된 금속물을 제거하였으며 재해자가 실시한 검사는 아래와 같이 확인된다.- 2016. 7. 8. 상지 CT(○○병원)- 2016. 12. 5. 좌측 손목관절 MRI(○○병원-특진)- 2017. 2. 6. 좌측 손목관절 MRI다.청구인은 2017. 2. 6. 좌측 손목관절 MRI를 촬영하고 원처분기관에 HE117006 자기공명영상진단(MRI) 관련 비용을 진료비로 청구하였다.라.원처분기관은 위 처분 내용에 따라 HE117006 자기공명영상진단(MRI) 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견가.자문의사1: 2017. 2. 6. 시행한 좌측 손목관절 MRI검사에 대해 주치의 소견에 따라 금속내고정이 된 경우 산란효과로 정확한 검사를 할 수 없어 금속제거 후 시행한 것은 합당하다고 판단되고, MRI상 주상골 피질골하 낭종 등의 이상소견이 관찰되며, 이는 주상골의 외상에 의한 골절 혹은 낭종 등을 감별하기 위한 방법으로 판단되며, 동시에 삼각섬유복합체 파열소견도 관찰되므로 의학적 타당성이 인정된다.나.자문의사2: 좌측 손목 요골하단골절로 관혈적정복술을 시행 받은 자로 당시 동반 손상된 삼각섬유연골 복합체 파열로 MRI를 시행하였으나 금속에 의한 산란으로 병변을 확인할 수 없어 재촬영을 하였으며 이는 의학적으로 타당하다고 판단되므로 MRI촬영 및 진단료는 지급함이 타당하다.5. 관계법령가. 산재보험법제45조(진료비의 청구 등)나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다.산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) 및 제9조(자기공명영상진단 Magnetic Resonance Imaging)6. 판단 및 결론산재보험 요양급여 산정기준 제9조제2항에 따라 “MRI는 건강보험 인정기준 외에도 업무상 부상 또는 질병에 대하여 자기공명영상진단(MRI)검사를 실시한 경우 진단시 1회 인정하지만, 상병상태가 호전이 없거나 악화되어 진료방향을 결정하기 위해 촬영의 필요성이 의학적으로 인정되는 경우, 수술 후 상병상태 확인을 위한 촬영의 필요성이 의학적으로 인정되는 경우 등에 추가로 인정”하고 있다.재해자는 2016. 7. 9. 요골분쇄골절에 대한 관혈적 정복술(Plate×1, Cortical screw ×1, Cannulated screw×7)을 받고, 2017. 1. 20. 내고정된 금속물을 제거한 상태로서 2016. 12. 5. 다른 의료기관에서 금속내고정 상태에서 촬영한 MRI는 산란효과로 정확한 영상을 확보하기 어렵고, 금속내고정물 제거 후 2017. 2. 6. 촬영한 MRI는 주상골의 외상에 의한 골절인지 낭종인지 여부 등을 감별진단을 위해 필요한 검사로 판단되며, 동시에 MRI영상에서 삼각섬유복합체(TCF) 파열소견도 관찰됨에 따라 의학적 타당성이 인정된다. 따라서 동 MRI는 수술 후 정확한 진단 및 진료방향을 결정하기 위한 검사로 인정함이 타당하다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 원처분을 취소함이 타당하다.