근로복지공단 | 기타-진료비 | 2017제6484호 | 기각
진료비 부지급처분 취소청구(관절경검사)
기타-진료비
기각
20191021
상완골 간부분쇄골절에 대한 체내고정용 금속제거술 시 견관절에 시행한 나750 관절경검사
청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.
1. 처분 내용가.청구인은 재해자 권○에게 2017. 6. 16. 체내고정용 금속제거술 시 관절내 활액막염이나 충돌 조직 여부를 확인하기 위해 관절경검사를 시행하고 나750 관절경검사료(E7500)를 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 ‘기 승인상병이 상완부 간부골절로 견관절 부위 상병과 무관하며, 재요양 사유 또한 증상악화에 대한 소견 없이 단순 금속제거로 인한 승인내역이다.’는 자문의 소견에 따라 관절경검사 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장우측 상완골 간부골절로 2015. 11. 2. 비관혈적정복술 및 금속정삽입고정술을 시행하였고, 수술당시 금속정 삽입을 위해 회전근개 극상근을 일부 절개하여 접근후 수술이후 봉합술 시행하며 수술을 완료하였던 자로 지속적인 견관절부 통증과 전방골극 및 외전시 통증 발생으로 골절부와의 연관성이 떨어져서 2017. 6. 16. 금속제거술을 시행하면서 견관절내 활액막염이나 충돌조직 여부 확인 위해 관절경 검사를 시행하였다.3. 사실관계가.재해자는 2015. 11. 2. 발생한 업무상 재해로 상병명 ‘우측 상완부 간부 분쇄골절’을 승인 받고 청구인의 의료기관에서 2015. 11. 2. 금속정 삽입고정술을 시행 받은 자로서, 금속정 제거를 위해 재요양한 후 2017. 6. 15. ~ 2017. 6. 30. 입원 요양하였다.- 2015. 11. 2. 수술기록?수술전 진단명: Fx. shaft humerus Rt?수술명: CR/IF c IM nail?수술과정(operative procedure)① position & drape②acromion anterolateral tip에서 direction으로 skin incision 후에 soft tissue 의 dissection 하고 deltoid를 muscle fiber방향으로 dissection하고 bursa를 제거한 뒤 supraspinatus tendon을 blade를 이용하여 incision한 뒤 retraction 함.③GT의 just medial과 articular surface just lateral portion 에 awl insertion ball tip insertion 하여 distal 까지 insertion 함.④ length를 결정하고 distal 일부를 살짝 remaining함.⑤nail insertion하고 rotation을 맞춘 뒤 proximal screw 로부터 screw insertion & fixation⑥ rotation 과 fracture site contact 정도를 c-arm으로 확인⑦ irrigation & supraspinatus tendon repair나.청구인은 2017. 6. 16. 이전 수술부위를 노출하여 Metal removal 후 관절경을 이용한 우측 견관절 활액막절제술을 시행하고, 관절경검사료를 체내고정용금속제거술과 별도로 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.다.원처분기관은 체내고정용 금속제거술은 인정하고, ‘기 승인상병이 상완부 간부골절로 견관절 부위 상병과 무관하며, 재요양 사유 또한 증상악화에 대한 소견 없이 단순 금속제거로 인한 승인내역이다.’는 자문의 소견에 따라 관절경 검사 비용에 대하여는 부지급 처분을 하였다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견우측 상완골 간부 골절 치유 상태로 금속정 제거술을 시행받은 환자로서 견관절(관절와 상완골절)의 관절경 검사는 수상 및 수술과 상관없는 것으로 사료됨.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구 등)나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)6. 판단 및 결론관련법령, 방사선영상(MRI, 단순X-Ray 등), 수술기록, 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하건대, 재해자는 우측 상완골 간부골절로 2015. 11. 2. 금속정 삽입시 회전근개 극상근을 일부 절개하여 금속정을 삽입한 후, 2017. 6. 16. 이전 수술부위를 open하여 금속정을 제거한 수술을 받은 것으로, 금속정 제거술과 같이 시행한 우측 견관절(관절와 상완관절)의 관절경을 통한 활액막절제술은 승인상병과 관련이 없는 개인 질환에 대한 검사 및 시술로 판단됨에 따라 관절경 검사료는 산재보험 요양급여로 인정할 수 없다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.