근로복지공단 | 기타-진료비 | 2018-제537호 | 기각
진료비 부지급 처분 취소청구(심장초음파검사 및 복부초음파 검사)
기타-진료비
기각
20191022
척추마취하에 수술 예정인 재해자에게 수술 전 위험도 평가를 위해 시행한 심장초음파검사 및 복부초음파검사
청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.
1. 처분 내용가.청구인은 재해자 김○○에게 2017. 10. 17. 심장 초음파 및 복부 초음파 검사를 시행하고, 경흉부 심초음파-일반(EB432) 및 복부 초음파-간?담낭?담도?비장?췌장-일반(HB441)을 각각 1회 산정하여 원처분기관에 진료비 청구하였다.나.원처분기관은 초음파검사에 대한 특이 소견이 없었으며, 미승인 상병에 대한 검사라는 이유로 초음파 검사 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장상기 환자는 마취하에 수술예정인 환자로 EKG상 이상 소견 보여 마취 전 정밀검사(ECHO, SONO)가 필요했던 환자이다.3. 사실 관계가.재해자는 1988. 11. 21. 발생한 업무상 사고로 상병명 “우 하퇴부 압궤창, 우 경골 원위부 개방성 골절” 및 추가상병명 “만성 경골 골수염, 우측 족관절부 봉와직염, 우측 하퇴부 연부조직 결손”을 승인 받고 요양하였다.나.2017. 10. 12. 증상 악화로 인한 수술적 치료를 위해 재요양 승인 하에 2017. 10. 16. ~ 2017. 10. 31.(입원) 청구인의 의료기관에서 요양 중 2017. 10. 17. 척추마취 하에 우측 하퇴부 연부조직 근막 피판술 받았다.다.청구인은 재해자에게 2017. 10. 16. 수술 전 검사로 시행한 심전도 검사에서 동성서맥이 확인되자 심장 초음파 및 복부 초음파 검사 시행한 후 마취과 협의 진료하였고, 초음파 검사 결과, 특이 소견은 확이 되지 않았다.라.청구인은 상기 초음파검사에 대하여 경흉부 심초음파-일반(EB432) 및 복부 초음파-간?담낭?담도?비장?췌장-일반(HB441)을 각각 1회 산정하여 원처분기관에 진료비 청구하였다.마.원처분기관은 초음파검사에 대한 특이 소견이 없었고, 미승인 상병에 대한 검사라는 이유로 초음파 검사 비용에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견재해자는 2017. 10. 17. 우측 하퇴부 연부조직 근막 피판술을 앞두고 심초음파를 시행하였는바, 심전도 상 동성서맥 이외에 특이 소견이 없었으며, 고혈압이나 당뇨병 등의 심혈관질환의 위험 인자들이 부재하며, 환자 연령이 60대 인 점을 고려할 때, 수술을 앞두고 관행적으로 심초음파를 시행하는 것은 이학적 타당성이 결여되어 검사 시행의 타당성이 없음. 아울러 복부 초음파를 시행하여야 할 특별한 사유가 존재하지 않음.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구) 등나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다.산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) 및 제9조의3(초음파 검사)6. 판단 및 결론수술 전 시행한 심전도검사에서 동성서맥이 확인되었으나, 동성서맥 이외 고혈압이나 당뇨병 등의 심혈관질환의 위험인자가 없는 점을 고려할 때, 심장 초음파 및 복부 초음파 검사가 수술 전 반드시 필요한 경우로 보기 어려움에 따라 초음파 검사 비용은 인정하기 어렵다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.