1. 기초사실

가. 원고는 2005. 3. 31. 피고와 사이에 이 사건 보험계약을 체결한 보험회사이고, 피고는 위 보험계약의 피보험자이다.

나. 이 사건 보험계약의 내용에 포함된 암진단 보험금 약관 중 이 사건과 관련된 주요 부분은 다음과 같다.

제10조【암 및 기타피부암의 정의 및 진단확정】 ① 이 특약에 있어서 “암”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(별표2 “악성신생물 분류표” 참조)을 말합니다.

다만, 분류번호 C44(피부의 기타 악성신생물) 및 전암병소(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 상기분류에서 제외합니다.

③ 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사(fixed tissue), 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.

그러나, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다.

이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

(별표1) 보험금 지급 기준표 지급사유 급여명 지급금액 보험기간 중 피보험자가 암 책임개시일 이후에 암(고액암 제외)으로 최초 진단 확정되었을 경우 암 진단자금 2,000만 원 (1회에 한함) (별표2) 대상이 되는 악성신생물 분류표(기타피부암 제외) 약관에 규정하는 악성신생물로 분류되는 질병은 제4차 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호. 2003. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대상질병명 분류번호

2. 소화기관의 악성신생물 C15 ~ C26 다....