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서울중앙지방법원 2015.08.26 2013가단200368

보험금

주문

1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

이유

1. 기초사실

가. 원고는 1999. 4. 9. 피고와 사이에, 다음과 같은 내용의 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다.

- 보험상품명: 무배당 슈퍼홈닥터 Ⅱ 보험 보험계약일: 1999. 4. 9. 피보험자 및 수익자: 원고 주요 보장내용: 암진단급여금 2,000만 원, 암수술급여금 500만 원 등

나. 관련 약관의 내용 제9조(암의 정의 및 진단확정) ① 이 계약에 있어서 ‘암’이라 함은 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(별표3 ‘악성신생물 분류표’ 참조)을 말합니다.

(이하 생략) ③ 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.

그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다.

이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

[별표3] 악성신생물 분류표 약관에 규정하는 악성 신생물로 분류되는 질병은 제3차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

대상 악성 신생물 분류 번호

2. 소화기관의 악성 신생물 C15 - C26 제4차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.

다. 원고에 대한 진단 원고는 2012. 10. 26. B의원에서 대장내시경 검사를 받고 조직검사를 시행한 결과 의사 C은 직장에서 3개의 용종이 발견되어 1개는 조직검사, 2개는 용종절제술로 이를 제거하였고,...