2. 소송비용은 원고가 부담한다.

원고는 2016. 8. 3. 20:40경 이천시 B아파트 가동 401호에서 떨어져 상완골 골절 등의 상해를 입었다

(이하 ‘이 사건 사고’). 원고는 2016. 8. 3.부터 2016. 11. 8.까지 위 상해의 치료를 위하여 국민건강보험의 요양급여를 받았다.

피고는 2017. 3. 27. ‘이 사건 사고는 원고가 고의로 사고를 일으킨 경우에 해당하므로 보험급여 제한사유에 해당한다’는 이유로 국민건강보험법 제52조 제1항, 제57조에 근거하여 위 요양급여비용 합계 10,479,760원을 부당이득으로 환수하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’)을 하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 원고의 주장 원고는 술에 만취하여 추락하였거나 부부싸움 도중 아내를 피하려다가 추락하였으므로 고의로 사고를 일으킨 경우에 해당하지 않는다.

이 사건 처분의 적법 여부 관련 법령 국민건강보험법 제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

인정 사실 이천소방서의 이 사건 사고에 관한 구급활동일지(을 제1호증)에는 환자의 의식상태가 ‘A’로 표시되어 있고, ‘구급대원 평가 소견’란에 '아파트 4층 높이에서 뛰어내렸다고 하며 현장 도착 시 우측 팔꿈치 변형 및 열린 상처, 우측 무릎 열린 상처가 관찰되며 얼굴...

참조조문