기초사실

보험계약의 체결 원고는 2016. 12. 27. 보험회사인 피고와 사이에 C 상품에 관하여 보험계약자 원고, 피보험자는 원고의 자녀로서 출생 예정이었던 소외 D, 보험기간은 2016. 12. 27.부터 2116. 12. 27.로 한 별지 기재 보험계약을 체결(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)하였다.

D의 치료 및 보험금 지급 경과 D은 E일자 출생 당시부터 좌측 목, 어깨, 상완부 팔 부위 화염상모반(질병코드 : Q82.5) 및 양쪽 어깨 및 등 부위에 이소성 모반(질병코드 : Q82.5)이라는 선천성 질환을 가지고 있었다.

D은 2017. 10.경부터 대구 소재 F피부과의원에서 위 각 질환에 대하여 L4V EVO 레이저 치료 및 Discovery Pico 레이저 치료(이하 ‘이 사건 각 레이저 치료’라 한다)를 받았다.

원고는 피고로부터 이 사건 보험계약에 따라 보험금으로 총 87,465,224원{=질병수술비 5,103,596원 선천이상수술비 9,402,881원 선천이상수술비(혀유착제외) 61,118,887원 질병통원형(외래)실손의료비 11,839,860원}을 지급받았다.

피고의 보험약관 이 사건 보험계약 중 질병수술비 항목 보장 내용은 피고가 피보험자의 질병수술 1회당 300,000원의 ‘질병수술비’를 지급한다는 것이고, 질병수술비와 관련된 피고 보험약관의 주요 내용은 아래와 같다.

‘선천이상’과 관련된 피고의 보험 특별약관도 수술 부분과 관련하여 아래와 동일한 내용이다.

질병수술비 특별약관 제1조(보험금 지급사유) 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 이 특별약관의 보험가입금액을 질병수술비로 보험수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 수술 1회당 지급합니다.

제1항에도 불구하고 제4조 수술의...