추가상병불승인처분취소 등
1. 제1심 판결을 취소한다.
2. 피고가 2015. 2. 9. 원고에 대하여 한 추가상병 불승인 처분 및...
1. 처분의 경위
가. 원고는 2013. 6. 24. 작업 중 2미터 아래로 추락하는 사고(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)로 상병명 ‘요추 제2번 골절’(이하 ‘기승인 상병’이라 한다)을 승인받아 요양하던 중 2014. 9.경 피고에게 ‘흉추부 척추후만증 및 척추변형, 여러부위’(이하 ‘신청 상병’이라 한다)를 추가상병으로 신청하고 2014. 8. 6.~2014. 11. 25. 기간에 대한 2등급 간병료를 신청하였다.
나. 피고는 2015. 2. 9. ‘환자의 방사선 소견상 척추후만증의 주부위는 흉추부로 기승인 상병인 요추2번 압박골절 부위와 관련이 없다’는 이유로 추가상병 불승인 결정을 하고, ‘기승인 상병과 관련 없는 상병으로 간병이 필요하게 되었다’는 이유로 간병료 부지급 결정을 하였다
(이하 위 결정을 합하여 ‘이 사건 각 처분’이라 한다). [인정근거] 다툼없는 사실, 갑3호증의 1, 12호증, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 신청 상병은 기승인 상병 및 그에 대한 요추 1-2-3번 후방유합술, 위 수술로 인한 기립근 손상 및 근위축 발생, 이를 치료하기 위한 금속제거술 등으로 인하여 발병하였거나 자연경과 이상으로 급격히 악화된 경우임에도 불구하고 신청 상병에 대한 추가상병 및 간병료 지급을 불승인한 이 사건 각 처분은 모두 위법하다.
나. 관련 법리 1) 추가상병 요양급여는 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되거나, 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정되고(산업재해보상보험법 제49조 , 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하고 있는 근로자에게 요양 중인 산재보험 의료기관 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여...