보험금지급
1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
1. 기초사실
가. 원고의 모 C는 원고를 임신 중이던 2013. 7월경 피고와 피보험자 및 사망 외 보험금 수익자를 각 원고로 지정하여 “무배당 똑소리나는 자녀보험 1305” 계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.
나. 이 사건 보험계약은 원고가 ‘어린이 심장관련 특정질병’ 진단을 받을 경우 보험금 2,000만 원을, ‘중대한 가와사키병’ 진단을 받을 경우 보험금 1,000만 원을 각 지급하도록 정하고 있고, 위 각 진단과 관련된 특별약관(이하 ‘이 사건 특별약관’이라 한다)의 내용은 아래와 같다.
49. 어린이심장관련특정질병진단비 특별약관 제1조 (“어린이 심장관련 특정질병”의 정의 및 진단 확정) ① 이 특별약관에서 “어린이 심장관련 특정질병”이라 함은 “심장 합병증을 동반한 가와사키병” 및 “판막손상을 동반한 류마티스열”을 말합니다.
② 제1항에서 “심장 합병증을 동반한 가와사키병”이라 함은 해당 전문의에 의하여 가와사키병으로 진단되고, 심초음파상 반드시 가와사키병으로 인한 심장관상동맥(심장동맥)의 확장이나 심장동맥류의 형성이 있어야 합니다.
④ “어린이 심장관련 특정질병”의 진단확정은 의료법 제3조 및 제5조의 규정에 의한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(한의사, 치과의사 제외) 자격증을 가진 자가 작성한 문서화된 기록 또는 검사결과를 기초로 내려져야 합니다.
후문 생략 56. 중대한가와사키병진단비 특별약관 제1조 (“심장합병증을 동반한 가와사키병”의 정의 및 진단 확정) ① "심장 합병증을 동반한 가와사키병"이라 함은 해당 전문의에 의하여 가와사키병으로 진단되고, 심초음파상 반드시 가와사키병으로 인한...