2. 소송비용은 원고가 부담한다.

가. 원고는 익산시 B에서 ‘C요양병원’(이하 ‘이 사건 병원’)을 개설운영하는 의료법인이다.

나. 피고는 2019. 9. 3.부터 2019. 9. 5.까지 이 사건 병원의 요양급여비용에 관한 사항에 관하여 현지확인(이하 ‘이 사건 현지확인’)을 실시하였다.

다. 피고는 2020. 1. 7. 원고에게 ‘원고는 2016년부터 2018년까지 사이에 이 사건 병원에서 수진자들이 실제로 부담한 본인일부부담금이 기준금액(2016년 509만 원, 2017년 514만 원, 2018년 523만 원, 이하 ’본인부담상한액‘)을 초과하지 않음에도, 피고에게 본인부담상한액 초과금을 사전 청구하여 지급받았다’는 사유로 국민건강보험법 제57조에 근거하여 요양급여비용 610,025,840원의 환수처분(이하 ‘이 사건 처분’)을 하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고 주장의 요지 1) 보건복지부의 ‘요양기관 현지조사지침’에 따르면 사실관계 확인 결과 부당한 방법에 의해 월평균(연속된 기간) 부당청구 건수(수진자수 기준 가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해당되는 요양기관은 현지조사 의뢰대상이고, 이에 따르면 피고는 위 경우 바로 환수 결정을 하지 않고 보건복지부에 현지조사를 의뢰하여야 한다.

또한, 피고의 ‘운영기관 방문확인 표준운영 지침’에 따르면, 지역본부장은 부당금액 확인 후 현지조사 의뢰 또는 자체 환수 여부를 보건복지부 ‘요양기관 현지조사지침’에서 규정하고 있는 ‘공단 현지조사 의뢰 세부기준 및 절차’에 의하여 결정하여야 한다.

그런데 피고는 원고가 월평균 5건 이상의 부당청구를 하였다고 판단하고도 보건복지부에 현지조사를 의뢰하지 않고 이...

참조조문