가. 원고는 손해보험업 등을 영위하는 보험회사로서, 2010. 10. 25.경 피고와 별지 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약에 적용되는 뇌혈관질환진단비(갱신형) 특별약관(이하 ‘이 사건 특별약관’이라고 한다)의 주요 내용은 다음과 같다.

제1조(뇌혈관질환의 정의 및 진단확정) 이 특별약관에 있어서 “뇌혈관질환”이라 함은 제5차 한국표준질병사인 분류에 있어서 [별표 15] (뇌혈관질환분류표)에서 정한 질병을 말합니다.

뇌혈관질환의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관의 전문의 자격증을 가진 자(치과의사 제외)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액 검사 등을 기초로 하여야 합니다.

제2조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 “뇌혈관질환”으로 진단될 경우에는 최초 1회에 한하여 아래의 금액을 뇌혈관질환진단비로 보험수익자(보험금을 받는 자), 보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정이 없는 경우에는 피보험자(보험대상자)에게 지급하여 드립니다.

구 분 뇌혈관질환진단비 최초계약 갱신계약 가입 후 경과기간 1년 미만 가입 후 경과기간 1년 이상 뇌혈관질환으로 진단시 이 특별약관의 보험가입금액의 0.5배 이 특별약관의 보험가입금액 이 특별약관의 보험가입금액 [별표 15] 뇌혈관질환 분류표 약관에 규정하는 뇌혈관질환으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류 통계청 고시 제2007...

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