진료비 부지급 처분 취소 청구(반흔구축성형술 및 식피술)

1. 처분 내용가.청구인은 산재환자 백○○에게 2017. 2. 16. BSC: 3, 4, 5th finger Hand Lt., Hand dorsum Lt.에 대한 수술로 excisional release & FTSG: 3, 4, 5th finger Hand Lt., Hand dorsum Lt.를 시행하고, 해당 진료수가로 자24-1가(1) 반흔구축성형술 및 식피술-전층/25㎠ 미만(N0242900)×3.0, 자24-1가(2) 반흔구축성형술 및 식피술-전층/25㎠ 이상(N0243900)×1.0을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 3, 4th finger에 대한 수술료 반흔구축성형술 및 식피술-전층/25㎠ 미만(N0242900)×2.0는 인정하였지만, Lt. hand dorsum과 5th finger의 식피술 부위는 하나의 피판으로 연결된 것으로, 건강보험요양급여 상대가치점수 행위정의 및 보건복지부 고시 제2016-226호(식피술 수가산정 방법) 참조하여 반흔구축성형술 및 식피술 N0243900×1.0만 인정하고, 나머지 수술료는 불인정한 결과 수술료 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장2017. 2. 16. Lt. 3, 4, 5th finger Hand Lt., Hand dorsum에 release & FTSG 시행한 후 식피술 수가산정방법에 따라 수족지부의 식피술은 손등까지가 7부위 구분에 포함하여 산정하고, 손가락 부위는 수술부위에 불문하고 손가락 당 각각 별도 산정하는 고시 내용을 바탕으로 Lt. 3, 4, 5th finger N0242 300%, Lt. hand dorsum N0243 100% 각각 산정하였으나, hand dorsum과 5th finger가 손등부위와 연결된 하나의 식피술이라 하여 N0242 100%(제5수지)가 조정된 건으로 고시 내용에 맞게 각각의 수술료를 청구하였음에도 수술부위가 연결되어 있다는 이유만으로 조정되어 진료비를 부지급 결정한 처분은 부당하다.3. 사실관계가.재해자는 2015. 1. 31. 실험 중 비산에 의해 화상을 입고, 상병명 ‘양쪽 다리, 양쪽 귀, 양쪽 손 등(2도 화상)’을 승인 받은 자로서, 청구인 의료기관에서 2017. 2. 15. ~ 2017. 4. 12.(입원) 요양하였다.나.수술기록지에 따르면 2017. 2. 16. BSC: 3, 4, 5th finger Hand Lt., Hand dorsum Lt. 진단 하에 excisional release & FTSG: 3, 4, 5th finger Hand Lt., Hand dorsum Lt.(3, 4, 5th finger hand Lt.., Hand dorsum Lt. hypertrophic scar를 release, Lt. inguinal area에서 full thickness skin harvest하여 FTSG) 시행한 후, 해당 진료수가로 자24-1가(1) 반흔구축성형술 및 식피술 N0242900 ×3.0, 자24-1가(2) 반흔구축성형술 및 식피술 N0243900×1.0을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.다.원처분기관은 2017. 2. 16. Lt. 3, 4, 5th finger & Lt. hand dorsum에 시행한 수술기록지 및 첨부된 사진을 참조하여 3, 4th finger에 대한 수술료 반흔구축성형술 및 식피술-전층/25㎠ 미만(N0242900)×2.0는 인정하였지만, Lt. hand dorsum과 5th finger의 식피술 부위는 하나의 피판으로 연결된 것으로, 건강보험요양급여 상대가치점수 행위정의에 해당하는 일련의 과정이 한번만 이루어진 것으로 손가락 부위를 포함하였다 하여 별도 산정하는 것은 과잉산정으로 판단되고, 보건복지부 고시 제2016-226호 식피술 수가산정방법에 따라 Lt. hand dorsum과 5th finger의 수술을 반흔구축성형술 및 식피술-전층/25㎠ 이상(N0243900)× 1.0만 인정하고, 반흔구축성형술 및 식피술-전층/25㎠ 미만(N0242900)×1에 대하여는 부지급 처분한 사실이 확인된다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견가. 자문의사1: 제5수지 반흔절제 및 식피술한 경우로 동일 부위로 인정됩니다.나.자문의사2: 수술기록지와 수술사진, 주치의 소견서를 검토함. 2015년 화상으로 인해 좌측 제3, 4, 5 수지 배부의 반흔 구축이 손톱부위에서부터 제3수지는 중수지관절 근위부까지, 제4수지는 중수지관절 원위부까지, 제5수지는 중수골 배부까지 있었음(제5수지와 제5중수골 배부의 반흔은 정상 피부로 분리됨). 이에 대해 반흔구축성형술 및 전층피부이식술을 시행하였음. 수술 목적과 그 방법은 의학적으로 타당하며 그 시행도 확인되므로 수술 자체는 인정됨. 다만, 수술료 산정에 있어서 제5수지의 손등에서부터 시작된 반흔 구축이 손가락과 연결된 경우로, 손등과 별개로 손가락에 대한 수술료가 산정 가능한지 여부에 대한 검토가 필요함.고시 제2016-226호 ‘2. 수?족지부의 식피술시 손등?손바닥(발등?발바닥)까지는 7부위(두부, 복부, 배부, 좌?우 상?하지)구분에 포함하여 산정하고, 손가락(발가락) 부위는 소정점수의 100%를 각각 산정함’으로 되어있음. 수술 사진을 검토할 때 본 환자의 제5수지와 제5중수골 배부는 한 개의 피부이식편으로 한꺼번에 피복한 것임. 고시 제2016-226호 1항 ‘7부위 중 한 부위에 2군데 이상 식피술을 시행하는 경우’라는 것은 상처의 연결이 없는 경우에 한하며 같은 공여부에서 채취한 피부이식편을 연결된 상처에서 피부이식편을 나눠서 하던 한꺼번에 하던 수술 부위의 연결이 있는 경우는 2군데 이상에 해당하지 않으며 그 면적은 합산하여 수술료를 산정하는 것이 타당함. 따라서 제5수지에 대한 수술료를 불인정하고 손등과 면적을 합산하여 반흔구축성형술 및 식피술 N0243900으로만 인정한 것은 타당함.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구) 등나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)라. 식피술 수가산정방법(보건복지부 고시 제2016-226호, 2016. 12. 1.)6. 판단 및 결론보건복지부 고시 제2016-226호(2016. 12. 1.) 1항. ‘7부위 중 한 부위에 2군데 이상 식피술을 시행한 경우’는 상처의 연결이 없는 경우에 한하며, 2항은 1항에서의 ‘두군데 이상’을 만족했을 경우 수지와 손등을 구분하여 산정 가능하다고 판단되며,재해자의 경우 2017. 2. 16. 수술기록지에 따르면 BSC 5th finger hand Lt., Hand dorsum Lt.의 excision release & FTSG을 시행한 것으로, 3, 4, 5th finger hand Lt., Hand dorsum Lt. hypertrophic scar를 release, Lt. inguinal area에서 full thickness skin harvest하여 FTSG(5번째~손등 4×11Cm) 시행한 것으로, 수술 전?후 Photo상 제5수지와 제5중수골 배부의 반흔 구축은 연결된 것으로 자24-1가(2) 반흔구축성형술 및 식피술(운동제한이 있는 것)-전층(Full Thickness) 25㎠ 이상 N0243900×1.0으로 산정함이 타당하다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제45조

-산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

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