요양비(간병료) 일부 부지급 처분 취소 청구

1. 처분 내용가.청구인은 2018. 1. 12. 발생한 업무상 재해로 상병명 “양측 전완부 및 수부 2도 화상, 양측 무릎부위 3도 화상”을 승인받아 요양 중 2018. 5. 10. 원처분기관에 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다)에 따른 간병료(2018. 3. 25.~2018. 4. 30., 간병 2등급)를 청구하였다.나.원처분기관은 3등급 간병료를 지급함이 타당하다는 자문의사의 의학적 소견에 따라 위 청구기간에 대하여 간병 3등급에 해당하는 간병료 지급 처분을 하였다.2. 쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 요양비(간병료) 일부 부지급 처분이 정당한지 여부에 있다.나. 사실 관계1)청구인은 2018. 4. 9. 원처분기관에 간병료(2018. 1. 19.~2018. 3. 24.)를 청구하여 간병 2등급에 해당하는 간병료를 지급받았고, 2018. 5. 10. 이 사건 간병료(2018. 3. 25.~2018. 4. 30., 간병 2등급)를 추가로 청구하였다.2) 주요 수술 이력- 2018. 1. 29. 사지절단술(양쪽 손목)-2018. 3. 26. 근-피부피판술 및 피부이식술(Debridement & LD flap, STSG over LD muscle)- 2018. 4. 16. 국소피판술(Flap division & local flap)3) 간호기록 발췌(○○병원)-2018. 3. 25. Ⅳ/Ⅳ lock：있음. 걸음걸이：허약함. 보호자 keep 하에 침상안정 중임- 2018. 3. 26. 보행 불가능(침상안정). 통증 호소-2018. 3. 27. Rt forearm~LD flap site 복대 keep state --> H-vac○2 keep on. Rt thigh(donor), Lt)Be amputation site, Lt) knee~thigh EB compression state-2018. 4. 1. 보행：목발/지팡이/보행기/휠체어 사용하여 보행. 걸음걸이：허약함. 식기에서 입으로 음식을 가져가지 못함. 음식을 부드러운 형태로 제공함- 2018. 4. 2. 일상생활 수행 능력 없다(2점). 자가 간호：음식 섭취 해당없다(2점)-2018. 4. 5. 샤워실, 화장실 이용 시 보호자 동행하도록 함. 음식 섭취 자가 간호 결핍-2018. 4. 8. 활동정도：의자에 앉을 수 있음. 기동력：약간 제한됨. 만성적 자존감 저하-2018. 4. 12. 보행：목발/지팡이/보행기/휠체어 사용하여 보행. Ⅳ/Ⅳ lock：없음. 걸음걸이：허약함-2018. 4. 21. 보행：목발/지팡이/보행기/휠체어 사용하여 보행. Ⅳ/Ⅳ lock：있음. 걸음걸이：허약함- 2018. 4. 25. 기동력 수준 그대로이다(2점). 이동 수행 해당 없음(2점)- 2018. 4. 29. 기동력 수준 증가되었다(3점). 이동 수행 가능하다(3점)3. 전문가 의견가. 주치의 소견(○○○병원, 2018. 5. 10. 제출 소견서)수차례 수술로 거동이 불가능하며 간병인의 적극적인 간병이 필요함.나. 원처분기관 자문의사 소견3등급 간병 타당함.4. 판단 및 결론가.산재보험법 제40조(요양급여)제2항에서 요양급여는 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하며, 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다고 규정하고 있다. 또한, 같은 법 시행규칙 제11조에서 간병은 요양 중인 근로자의 부상?질병 상태가 의학적으로 다른 사람의 간병이 필요하다고 인정되는 경우에 제공한다고 규정하고 있다.나.청구인은 양쪽 손목관절 이상 절단, 무릎연골덮개의 피부 손상으로 인한 거동 불가능, 우측 팔 피부 이식, 소변통을 사용한 소변 해결 등의 상태로서 간병 2등급 대상자에 해당함에도, 3등급 간병료를 지급한 원처분이 부당하다고 주장한다.다.청구인의 심사청구 건에 대하여 관련 자료를 종합적으로 검토한 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과는 청구인은 두 손을 모두 잃은 상태로서 식사, 용변 등 일상생활동작을 위해 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 상태로 판단되므로 2등급 간병료를 지급함이 타당하다는 것이다.라.위와 같은 이유로 청구인의 상병상태는 산재보험법에 따른 2등급 간병료 지급 기준에 해당한다.그러므로 청구인의 심사 청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법

-산업재해보상보험법 제40조 제2항

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